La sindrome coracoidea: una causa trascurata del dolore anteriore alla spalla.

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INTRODUZIONE
Il dolore anteriore alla spalla è un sintomo molto comune, la cui incidenza annuale riportata nelle impostazioni di assistenza primaria è di 14,7 per 1000 pazienti all’anno. È legato a una serie di cause estrinseche ed intrinseche all’articolazione della spalla. Le principali cause estrinseche sono il dolore cervico-brachiale, la sindrome spalla-mano e la neurite. Le cause intrinseche più comuni includono il i disturbi della cuffia dei rotatori e del capo lungo del bicipite bicipite (LHBT), la capsulite adesiva, l’osteoartrosi, i disturbi dell’articolazione acromion-claveare, le sindromi di instabilità. La sindrome da conflitto subacromiale e i disordini alla cuffia dei rotatori di solito presentano un dolore antero-laterale alla spalla, esacerbato da attività al di sopra del livello della spalla, nonché dolorabilità alla palpazione sui tendini della cuffia dei rotatori con la spalla in estensione.

La tendinite del capo lungo del bicipiti brachiale è quasi sempre correlata ad una tendinite della cuffia dei rotatori o alla patologia del labbro. La storia tipica è la comparsa del dolore nel profilo anteriore della spalla che è causata o peggiorata dalla palpazione sulla scanalatura bicipitale e al livello dell’inserzione del muscolo grande pettorale. Il dolore è anche esacerbato dalla flessione delle spalle e dalle attività di sollevamento che coinvolgono la flessione del gomito. Nella maggior parte della letteratura che descrive la diagnosi differenziale del dolore anteriore alla spalla anteriore, si parla del processo coracoide, ma non come un sito che causa dolore. Gerber et al. descrisse un tipo di dolore anteriore alla spalla che si verificherebbe dal conflitto anteriore della cuffia dei rotatori con il legamento coracoacromiale e la superficie profonda della coracoide, e sia favorito dal restringimento congenito o acquisito dello spazio sottocoracoideo. Altri ricercatori ritengono che sia una condizione rara. I sintomi della sindrome da conflitto coracoideo includono il dolore anteriore alla spalla, che occasionalmente si irradia fino alla parte superiore del braccio e all’avambraccio. Il dolore è peggiorato dalla flessione passiva. Alla palpazione, c’è la dolorabilità sul processo coracoideo. La spalla da panchina è una tendinopatia inserzionale dovuta dal sovraccarico eccessivo dei muscoli piccoli pettorali che di solito colpisce i sollevatori di pesi e i bodybuilder. Al momento dell’esame, è presente una dolorabilità sul profilo mediale della coracoide e la positività al test della contrazione attiva e della bench-press.

 

La coracoide è un processo trasversale anteriore della scapola e presenta una variabilità interindividuale di forma e di dimensione. Le variazioni dell’altezza e della lunghezza del processo coracoideo sono, nella maggior parte dei casi, responsabili delle differenze nella dimensione e nella forma dello spazio tra l’arco coraco-acromiale e la cuffia dei rotatori. Il suo bordo mediale è attaccato al muscolo piccolo pettorale, con il risultato che la funzione di questo muscolo è di inclinare la scapola anteriormente durante le attività come il bench-press, il nuoto e gli esercizi in push-up. L’apice del processo coracoideo è abbracciato dal tendine del muscolo coraco-brachiale e dal capo breve del muscolo bicipite brachiale (SHB). Lo spazio subcoracoideo è occupato dalla capsula articolare dell’articolazione gleno-omerale, dal tendine del muscolo sottoscapolare e dalla borsa subacromiale. Lo spessore di questi tessuti può variare, ma le variazioni sono piccole e non influenzano la larghezza dello spazio subcoracoideo, a meno che non esista una patologia locale.

Il legamento soprascapolare è fissato da una estremità alla base del processo coracoideo e dall’altra all’estremità mediale dell’incavo scapolare. Esso converte l’incavo scapolare in forame. Il nervo soprascapolare corre attraverso questo forame e può essere influenzato dalla ossificazione del legamento soprascapolare. Il legamento coraco-omerale nasce dal confine laterale del processo coracoideo e passa obliquamente verso il basso e lateralmente alla parte anteriore del tubercolo maggiore dell’omero. Nella capsulite adesiva si accorcia e si ispessisce a causa della proliferazione fibroblastica, limitando così la rotazione esterna. La posizione della coracoide e le relative inserzioni circostanti sono schematizzati in Figura 1.

SCOPO
L’attuale studio prospettico aperto è stato progettato per ottenere ulteriori approfondimenti in una condizione che costituisce una sindrome trascurata, ma comune, caratterizzata dal dolore anteriore alla spalla e dolorabilità alla palpazione sull’apice del processo coracoideo, non correlato alla tendinopatia della cuffia dei rotatori o del piccolo pettorale, non correlata a disturbi del capo lungo del bicipite brachiale o ad instabilità. L’obiettivo è stato quello di chiarire la prevalenza, le caratteristiche cliniche, la diagnosi differenziale e la risposta alle iniezioni di corticosteroidi.

METODI
Sono stati reclutati pazienti con dolore anteriore primario alla spalla, riprodotto con profonda pressione sull’apice del processo coracoideo. Sono stati esclusi quei pazienti con segni clinici o strumentali di altri disturbi della spalla. Ai pazienti è stata somministrata un’iniezione di triamcinolone acetonide 40 mg / ml 1 ml al punto di innesco sulla coracoide. Sono stati valutati dopo 15, 30 e 60 giorni e a 2 anni utilizzando l’Equal Visual Analog Scale (EQ-VAS) e la versione italiana del Simple Shoulder Test (SST).

RISULTATI

Tra il 1 gennaio e il 31 dicembre 2010, sono stati trattati 15 pazienti di età compresa tra 26 e 66 anni. La maggioranza erano donne (86,67%). A 15 giorni, 6 (40%) pazienti hanno riportato una risoluzione completa dei loro sintomi, mentre 9 (60%) si sono lamentati di sintomi residui e hanno ricevuto un’altra iniezione. A 30 giorni, 14 (93,33%) pazienti erano senza dolore e molto soddisfatti. A 2 anni, i 14 pazienti che erano stati asintomatici a 30 giorni hanno riferito di non aver sperimentato ulteriore dolore o alterazione della spalla. L’analisi della varianza per misure ripetute ha mostrato un effetto significativo del tempo sui punteggi EQ-VAS e SST.

CONCLUSIONI
Il presente studio documenta l’esistenza e le caratteristiche di una “sindrome coracoidea”, caratterizzata dal dolore anteriore alla spalla e dalla dolorabilità alla palpazione sull’apice del processo coracoideo e ha mostrato che il dolore è di solito suscettibile di trattamento con steroidi. Questa sindrome deve essere chiaramente distinta dal dolore anteriore alla spalla causato da altre condizioni, al fine di evitare un trattamento conservativo o chirurgico inappropriato.

English Abstract

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