Il mal di schiena acuto.

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DEFINIZIONE E CAUSE

Il dolore alla regione lombo-sacrale (low back pain) è definito come dolore nella parte posteriore del tronco, dal livello della costa più bassa fino alla piega glutea, con o senza irradiazione nelle gambe. Un episodio di dolore alla schiena è chiamato acuto se è sorto per la prima volta nella vita di un paziente o dopo un intervallo di almeno sei mesi e non dura per più di sei settimane.

E’ raro che il dolore alla schiena sia causato da una malattia specifica e grave. Inoltre, le categorie diagnostiche orientate alla patofisiologia per il dolore alla lombosacrale sono spesso non riproducibili e generalmente non hanno implicazioni chiare per il trattamento. Pertanto, per la German National Disease Management Guideline for Low Back Pain, il dolore alla colonna lombo-sacrale è classificato pragmaticamente come non specifico o specifico. Le classificazioni basate sul trattamento o sulle funzioni-cognitive, sebbene possano sembrare promettenti, hanno ancora bisogno di una convalida da una base adeguata di prove. Il dolore alla schiena è chiamato non specifico quando non esiste una chiara relazione causale tra i sintomi, i risultati fisici e le scoperte dell’imaging. Di conseguenza, i medici dovrebbero ordinare con cautela ulteriori test diagnostici e prescrivere trattamenti.

Nel caso specifico del dolore alla schiena, per definizione, può essere dimostrato un rapporto patogeno-anatomico tra il dolore e uno o più processi patologici, compresa la compressione delle strutture neurali, l’infiammazione articolare e/o l’instabilità di uno o più segmenti vertebrali spinali. Devono essere avviate ricerche diagnostiche specifiche e trattamenti mirati alla causa.

Tra tutti i pazienti i cui mal di schiena hanno una causa specifica e clinicamente rilevante, al 4% è stata diagnosticata un’ernia del disco, al 3% una stenosi spinale e al 2% una spondilolistesi. Circa il 1-4% dei pazienti si è trovato ad avere una frattura del corpo vertebrale durante la loro indagine primaria; lo 0,7% ha avuto diagnosticato un tumore (primario o metastatico), lo 0,2% ha avuto diagnosticata una spondilite anchilosante e lo 0,01% ha avuto diagnosticata una spondilodiscite.

Nel complesso, il 15% di tutti i casi di dolore alla schiena ha mostrato risultati patologici. Ne consegue che circa l’80-90% dei casi di dolore alla schiena sono non specifici, ovvero non hanno un chiaro correlato pato-anatomico.

Dolore alla schiena non specifico
Il dolore alla schiena è chiamato non specifico quando non esiste una chiara relazione causale tra i sintomi, i risultati fisici e le scoperte dell’imaging.

Il dolore alla schiena è spesso causato da disturbi funzionali non patologici che vengono meglio rilevati dall’esame fisico e non possono essere adeguatamente dimostrati dagli studi di imaging, in particolare:
– disfunzione segmentale (ad esempio “blocchi”),
– sindrome sacro-iliaca,
– statiche spinali alterate (iperlordosi o raddrizzamento della normale lordosi lombare),
– disfunzione muscolare (ad esempio, le sindromi incrociate di Janda, i muscoli retratti, i trigger points)
– i cambiamenti del tessuto connettivo (ad esempio, gonfiore, ipomatismo fasciale)
– condizioni sistemiche (ad esempio, scoordinamento, inadeguata stabilizzazione profonda o costante ipermobilità).

Le cause
I metodi diagnostici differenziali correnti in genere non consentono una diagnosi chiara quando il dolore alla colonna lombo-sacrale è di origine muscolare; questa situazione è molto comune. Il dolore di questo tipo è percepito diversamente da paziente a paziente ed è associato a sintomi e segni variabili. Ulteriori ricerche sono necessarie in questo settore. Inoltre è difficile classificare i cambiamenti degenerativi spinali di vare tipologie, che ad oggi sono rivelati dalle tecniche di neuroimaging avanzate nel 15-45% dei pazienti con dolore alla schiena. I cambiamenti degenerativi sono una parte dell’invecchiamento normale e fisiologico, ma devono essere considerati patologici se scaturiscono infiammazioni. La sindrome delle faccette articolari lombari è una condizione clinica familiare, che non può essere diagnosticata definitivamente, anche se esiste una base di prove per la sua diagnosi e il trattamento soddisfacente tramite l’infiltrazione anestetica locale. Lo stesso vale per la stenosi del canale spinale, una condizione anatomica comunemente rivelata dalla RM nelle persone anziane, che necessita solo di un trattamento se esistono sintomi tipici e segni di claudicazione intermittente neurogenica e se altre importanti entità della diagnosi differenziale (malattia vascolare periferica, polineuropatia) sono state escluse. La tabella contiene un elenco di risultati fisici senza significato patologico che sono comunemente osservati nei pazienti con dolore alla schiena.

ABSTRACT

Sfondo
Il dolore alla schiena ha un’eziologia abbastanza complessa. In Germania, circa il 70% degli adulti ha almeno un episodio di dolore alla schiena all’anno.

Metodi
Questa recensione si basa su una ricerca selettiva della letteratura e sulla direttiva nazionale tedesca di gestione delle malattie per il mal di schiena.

Risultati
Il medico che ascolta la storia di un paziente con il mal di schiena dovrebbe chiederne la natura, l’insorgenza, il decorso, la localizzazione, l’irradiazione del dolore e la sua dipendenza dall’attività fisica e/o dallo stress emotivo. Nella diagnosi differenziale, i deficit neurologici e le “bandiere rosse” che suggeriscono condizioni pericolose come la frattura spinale, l’infezione batterica e i tumori, devono essere esclusi. Se non si può individuare alcuna causa specifica del dolore, non vengono indicati studi di imaging alla presentazione iniziale. Il trattamento del dolore alla schiena non specifico si concentra sul sollievo dal dolore e sul miglioramento funzionale. L’educazione e la consulenza al paziente sono essenziali. La terapia del movimento non è più efficace della continuazione delle normali attività quotidiane. La restrizione dell’attività, incluso il riposo a letto, non ha alcun beneficio e prolunga soltanto i tempi di recupero e la ripresa della normale attività. Ulteriori test diagnostici sono indicati se c’è qualche sospetto di frattura, infezione o tumore.

Conclusione
Dopo che le bandiere rosse sono state escluse, il dolore alla schiena può essere pragmaticamente classificato come non specifico o specifico. Ulteriori ricerche sono necessarie affinché la valutazione diagnostica e il trattamento individuale del dolore acuto alla schiena possano essere ulteriormente raffinati.

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