Test clinici della spalla: parte 1.

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Nella pratica clinica, i test clinici della spalla e in generale di tutte le articolazioni sono tipicamente finalizzati ad individuare una specifica diagnosi patoanatomica al fine di selezionare degli interventi di trattamento adeguati. Questo approccio diagnostico si basa sulla disponibilità di test clinici con alti livelli di accuratezza per le specifiche patologie della spalla. Molti test comunemente utilizzati nella pratica clinica sono segnalati per essere diagnostici di patologie specifiche, tra cui le varie fasi della patologia dell’impingement (borsite, sofferenza parziale o a tutto spessore di uno dei tendini della cuffia dei rotatori), per le grandi rotture della cuffia dei rotatori, per le sofferenze superiori e posteriori del labbro glenoideo e per la patologia dell’articolazione acromioclavicolare. Con questo articolo si cerca di fare ordine tra i numerosi test presenti in letteratura, sperando che tutto questo possa agevolare il lavoro quotidiano del fisioterapista e la sua prima diagnosi funzionale di fronte al paziente.

PATOLOGIA GENERALE DELLA SPALLA

Mazion Shoulder Maneuver
Il paziente è seduto. Posiziona la mano sulla spalla opposta, muove il gomito verso la fronte, allontanandolo dallo sterno. Un dolore che si intensifica ed è localizzato sulla spalla, oppure una rigidità nel movimento, può far pensare ad un inizio di capsulite adesiva o a delle aderenze non infiammatorie della capsula articolare della spalla.

Codman Sign o Drop Arm Test
1) Si testa il movimento passivo della spalla. Il fisioterapista sta dietro al paziente e stabilizza la scapola con una mano, mentre l’altra mano tiene il braccio del paziente e lo muove in ogni direzione. Nelle prime fasi della patologia della cuffia dei rotatori, solo il movimento attivo è ridotto. In seguito si riduce anche il movimento passivo. E’ tipicamente utilizzato in caso di sospetta lesione della cuffia dei rotatori.

2) Il fisioterapista porta il braccio del paziente in abduzione della spalla, fino ai 90°. Si chiede in seguito al paziente di riportare il braccio verso il fianco, lentamente, con il palmo della mano rivolto verso il pavimento. Se il movimento non è costante e controllato su tutto l’arco del movimento, o il paziente avverte dolore, il test è positivo.

DISLOCAZIONE DELLA SPALLA


3 Test di Dugas
Il paziente si trova seduto. Viene istruito dal fisioterapista nel mettere la mano della spalla affetta sulla spalla controlaterale. Da questa posizione deve toccare con il gomito il suo torace. Se è presente un grande dolore o l’impossibilità di eseguire tale movimento, può esserci una lussazione della gleno-omerale.

Segno di Bryants
Il paziente sta di fronte al fisioterapista, il quale osserva le altezze delle pieghe ascellari, sia anteriori che posteriori. Una piega ascellare più bassa può indicare una dislocazione anteriore della spalla o una SLAP lesion.

INSTABILITÀ ANTERIORE


5 Anterior and Posterior Load and Shift test (test del cassetto anteriore e posteriore)
Questo test descritto da Hawkins è una modifica dei test del cassetto anteriore e posteriore di Gerber e Ganz. E’ stato considerato il gold standard per la valutazione di un’instabilità anteriore e posteriore. Il paziente è seduto. Il fisioterapista crea una forza di carico per spostare la testa omerale centralmente nella glenoide. In questa “posizione caricata” vengono applicate sollecitazioni direzionali. Il fisioterapista pone una mano sulla spalla e sulla scapola per stabilizzare il cingolo scapolare e usa l’altra mano per afferrare la testa omerale. L’omero è caricato nella glenoide e poi traslato anteriormente e posteriormente. Mentre aumenta la tensione applicata, si può sentire la testa omerale salire sul bordo della glenoide. Questo test non solo valuta la quantità di traslazione ma fornisce anche un’idea dell’adeguatezza del labbro glenoideo. È fondamentale mettere a confronto le due spalle per apprezzare le somiglianze o le differenze nella traslazione.

Test del cassetto anteriore (Gerber-Ganz)
Il paziente è supino e con il braccio abdotto sul bordo del lettino. Il fisioterapista immobilizza la scapola con una mano mentre l’altra afferra il braccio e lo tira anteriormente. Per questa posizione il braccio è afferrato e posizionato a circa 20° di abduzione e di flessione in avanti. La testa omerale viene nuovamente caricata, quindi vengono applicate tensioni anteriori. Sebbene la traslazione sia inizialmente valutata in posizione neutrale con il braccio adeso al corpo, è importante valutare le traslazioni anche in altre posizioni. Ad esempio, portando progressivamente la spalla in rotazione esterna e in abduzione, si dovrebbe apprezzare minor traslazione anteriore, poiché il legamento gleno-omerale inferiore (GHL) diventa teso e funge da tirante. Allo stesso modo, ruotando internamente la spalla diminuisce la traslazione posteriore per merito di una struttura capsulare posteriore intatta.

Anterior Apprehension Test
Il test può essere eseguito con il paziente seduto o supino. In quest’ultima posizione il test può essere definito come il Fulcrum test. Con il gomito flesso a 90°, la spalla del paziente è posizionata in abduzione a 90° e in rotazione esterna. Nessuna pressione anteriore è applicata alla testa omerale.

Fulcrum Test
Il paziente giace supino, con la spalla in abduzione a 90° e in rotazione esterna, con il gomito flesso a 90°. Mentre mantiene questa posizione, il fisioterapista applica una pressione in senso anteriore al profilo posteriore della testa omerale.

Bony Apprehension Test
Identico all’Anterior Apprehension Test, con la differenza che il braccio del paziente è portato a soli 45° di abduzione e 45° di rotazione esterna. Un risultato positivo dovrebbe avvertire il fisioterapista sulla possibilità di una lesione ossea come causa di instabilità sintomatica della spalla.

10 Test di Rowe 
Paziente seduto. Il fisioterapista si trova dietro al paziente. Il paziente posiziona la mano della spalla affetta dietro la testa. Il fisioterapista esegue una pressione postero-anteriore sulla testa omerale, mentre tira verso di se il gomito.

11 Test del lanciatore
Il paziente esegue un movimento di lancio sopra la testa, contro la resistenza del fisioterapista. In questo caso può verificarsi una sublussazione anteriore.

12 Test di Leffert
Il paziente si trova seduto. Il fisioterapista pone una mano sulla testa omerale, in questo modo: il dito indice è sopra la testa omerale, anteriormente; il dito medio è sopra il processo coracoideo; il pollice è sulla testa omerale, posteriormente. L’altra mano del fisioterapista afferra il polso del paziente e muove il braccio in abduzione e rotazione esterna. Il test è positivo se a seguito di questo movimento il dito indice si sposta eccessivamente in anteriorità.

13 Test di Sorpresa/Rilascio
È un test estremamente provocatorio e deve essere usato con cautela. Come nel test di riposizionamento di Jobe, il braccio del paziente viene ruotato esternamente in modo estremo, con una forza posteriore diretta e applicata alla testa omerale. Al limite della gamma di movimento, il fisioterapista improvvisamente rimuove la forza posteriore diretta dal test di riposizionamento e la sensazione da parte del paziente di una sensazione di apprensione o dolore fa considerare il test positivo.

14 Dynamic Anterior Jerk Test
Il test combina una forza di compressione ad una forza di traslazione, applicata a livello della spalla tra la testa omerale e la cavità glenoidea. Così facendo si provoca una sublussazione della testa omerale e viene accompagnata da un sobbalzo del paziente che riconosce l’instabilità della sua spalla.

15 Relocation Test
Il paziente giace supino. Il fisioterapista pre-posiziona la spalla a 90° di abduzione e massima rotazione esterna. L’esaminatore afferra il polso o la mano del soggetto con la sua mano distale mentre applica una forza posteriore alla testa omerale e ruota esternamente la spalla con l’altra mano.

16 Dynamic Rotary Stability Test
Paziente seduto. Il fisioterapista valuta il movimento della testa omerale durante semplici movimenti rotazionali a differenti gradi di flessione anteriore/abduzione, eseguiti in contrazione isometrica.

17 Test di rotazione cinetica mediale
Usato per differenziare e determinare se i sintomi sono principalmente dovuti ad impingement o ad instabilità. Il soggetto si trova supino con l’arto superiore abdotto a 90°, con il gomito flesso a 90°, la mano rivolta al soffitto e l’omero sul piano scapolare. Il fisioterapista pone un dito sul processo coracoideo e uno sulla testa omerale. Il paziente è invitato a ruotare attivamente e medialmente l’omero. L’ideale è la rotazione di 70° senza alcun movimento del dito del fisioterapista. Se il dito posto sulla coracoide si muove prima dei 70°, allora c’è un aumento della flessibilità relativa e del rischio di impingement scapolo-omerale. Se il dito omerale si muove prima dei 70° è coinvolto l’asse di rotazione della testa omerale e c’è un rischio di instabilità. Se entrambe le dita si muovono in avanti, c’è un rischio di instabilità e di impingement. Ovviamente questo test deve essere utilizzato con altri test di instabilità e di impingement per confermare la diagnosi funzionale.

INSTABILITÀ POSTERIORE

18 Anterior and Posterior Load and Shift test (test del cassetto anteriore e posteriore)
Questo test descritto da Hawkins è una modifica dei test del cassetto anteriore e posteriore di Gerber e Ganz. E’ stato considerato il gold standard per la valutazione di un’instabilità anteriore e posteriore. Il paziente è seduto. Il fisioterapista crea una forza di carico per spostare la testa omerale centralmente nella glenoide. In questa “posizione caricata” vengono applicate sollecitazioni direzionali. Il fisioterapista pone una mano sulla spalla e sulla scapola per stabilizzare il cingolo scapolare e usa l’altra mano per afferrare la testa omerale. L’omero è caricato nella glenoide e poi traslato anteriormente e posteriormente. Mentre aumenta la tensione applicata, si può sentire la testa omerale salire sul bordo della glenoide. Questo test non solo valuta la quantità di traslazione ma fornisce anche un’idea dell’adeguatezza del labbro glenoideo. È fondamentale mettere a confronto le due spalle per apprezzare le somiglianze o le differenze nella traslazione.

19 Test del cassetto posteriore (Gerber-Ganz)
Il paziente è supino e con il braccio abdotto sul bordo del lettino. Il fisioterapista immobilizza la scapola con una mano mentre l’altra afferra il braccio e lo tira anteriormente. Per questa posizione il braccio è afferrato e posizionato a circa 20° di abduzione e di flessione in avanti. La testa omerale viene nuovamente caricata, quindi vengono applicate tensioni posteriori. Sebbene la traslazione sia inizialmente valutata in posizione neutrale con il braccio adeso al corpo, è importante valutare le traslazioni anche in altre posizioni. Ad esempio, portando progressivamente la spalla in rotazione esterna e in abduzione, si dovrebbe apprezzare minor traslazione anteriore, poiché il legamento gleno-omerale inferiore (GHL) diventa teso e funge da tirante. Allo stesso modo, ruotando internamente la spalla diminuisce la traslazione posteriore per merito di una struttura capsulare posteriore intatta.

20 Test di apprensione posteriore 
Il paziente sta in piedi. Il fisioterapista abduce la spalla interessata tra i 90° e 110° e flette il braccio orizzontalmente a circa 20°-30°. L’altra mano del fisioterapista immobilizza la scapola dall’alto; le dita del fisioterapista afferrano la spina scapolare e la testa omerale mentre il pollice poggia sul profilo anteriore (leggermente laterale) del processo coracoideo. Si applica una spinta posteriore.

21 Jerk Test
Il paziente sta in piedi. Il fisioterapista applica una forza assiale al braccio del paziente, che si trova a 90 gradi di abduzione e rotazione interna, con gomito flesso. Da questa posizione il braccio del paziente viene addotto orizzontalmente mentre viene mantenuta una pressione assiale.

22 Test di Fukuda
Il paziente è seduto. I pollici del fisioterapista poggiano su entrambe le spine scapolari del paziente. Le altre dita del fisioterapista riposano anteriormente alla testa omerale ed esercitano una pressione verso la posteriorità per innescare un cassetto posteriore. Si ricerca in questo modo un segno passivo del cassetto posteriore.

LASSITÀ INFERIORE

23 Test di iperadbuzione di spalla (di Gagey)


Il paziente si trova seduto. L’avambraccio del fisioterapista tiene saldamente l’articolazione della spalla, applicando una pressione inferiore, mentre la mano dell’altro avambraccio solleva il braccio del paziente nel piano frontale. Il test è positivo se l’abduzione passiva supera i 105°. In questo caso è associato all’allungamento e alla lassità del legamento gleno-omerale inferiore.

24 Segno del solco a 0°
Il paziente sta seduto o in piedi, con le braccia rilassate ai fianchi. Il fisioterapista afferra con una mano il gomito del paziente e tira il braccio distalmente. L’altra mano è posizionata in tra l’acromion e la testa omerale. Si osserva la grandezza del “solco” (spazio tra il processo acromiale e la testa omerale) presente con il braccio in questa posizione di trazione. Un test è considerato positivo se si nota un solco di almeno 1-2 cm.

25 Segno del solco a 90°
Il paziente sta seduto, di fianco al fisioterapista. Il fisioterapista mantiene l’arto superiore del paziente in abduzione di 90°, con l’avambraccio del paziente rilassato sulla spalla del fisioterapista, gomito esteso. Una mano del fisioterapista esercita una pressione inferiore e leggermente anteriore sulla testa omerale, mentre l’altra mano palpa il solco tra l’acromion e la testa omerale.

26 Test di apprensione inferiore
Il fisioterapista supporta il braccio del paziente, in abduzione a 90 gradi, con una mano. L’altra mano cerca di invocare una sublussazione inferiore applicando una pressione verso il basso sulla spalla del paziente. E’ positivo in caso di apprensione del paziente.

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