Trattamenti non invasivi per il mal di schiena.

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INTRODUZIONE
ll dolore alla schiena è una delle condizioni più frequentemente incontrate nella pratica clinica. Fino all’84 per cento degli adulti ha avuto un  precedente di dolore alla schiena in qualche momento nella loro vita, e oltre un quarto degli adulti riferiscono recenti (negli ultimi 3 mesi) dolori alla schiena. Il mal di schiena può avere grandi effetti negativi sulla qualità della vita e sulla funzionalità dell’individuo. Il dolore alla schiena è anche costoso: nel 1998 le spese totali per la sanità statunitense per il dolore alla schiena sono state stimate a 90 miliardi di dollari. Da allora, i costi della cura del dolore alla schiena sono aumentati ad un tasso superiore a quello osservato per le spese generali di salute. Oltre ai costi diretti elevati, il mal di schiena è uno dei motivi più comuni di assenza dal lavoro o di riduzione della produttività durante il lavoro, con conseguente elevati costi indiretti.

La prognosi per il mal di schiena acuto (in genere definito come un episodio della durata di meno di 4 settimane) è generalmente favorevole. La maggior parte dei pazienti sperimenta un rapido miglioramento (e spesso una risoluzione completa) del dolore e della disabilità ed è in grado di tornare al lavoro. Nei pazienti con sintomi persistenti, il miglioramento continuo è spesso visto nella fase subacuta tra le 4 e le 12 settimane, anche se con una velocità più lenta rispetto a quanto osservato in un primo momento. In una minoranza di pazienti, il dolore alla schiena dura più di 12 settimane, a quel punto è considerato cronico ; i livelli di dolore e di disabilità spesso rimangono relativamente costanti. Recentemente, uno studio del National Institutes of Health Research Task Force ha definito il dolore cronico della colonna lombo-sacrale come un problema che ha persistito almeno 3 mesi e ha provocato dolore almeno per metà dei giorni negli ultimi 6 mesi. I pazienti con mal di schiena cronico rappresentano la maggior parte degli oneri e dei costi del dolore alla schiena. I predittori della cronicità sono principalmente legati a fattori psicosociali come:

  • la presenza di comorbidità psicologica,
  • strategie di coping maladattative (come l’evasione da paura [evitando le attività a causa di paure che ne danneggino ulteriormente],
  • catastroficando (anticipando i peggiori risultati possibili della lombalgia),
  • presenza di segni non biologici (sintomi senza base anatomica o fisiologica distinta),
  • alta compromissione funzionale,
  • salute generale scarsa,
  • altri.

Il dolore alla schiena è frequentemente associato alla presenza di depressione e ansia .

Attribuire sintomi del dolore alla schiena ad una specifica malattia o patologia spinale è una sfida. Anomalie dell’immagine spinale come la malattia degenerativa del disco , l’artropatia articolare  e le protrusioni o ernie dei dischi intervertebrali sono estremamente comuni nei pazienti con o senza dolore alla schiena, in particolare negli adulti più anziani e tali risultati sono scarsi predittori per la presenza o per la gravità del mal di schiena. Le radicolopatie da schiacciamento della radice nervosa (spesso a causa di un disco intervertebrale erniato) o da stenosi spinale (restringimento del canale spinale ) sono presenti in circa il 4-5 per cento dei pazienti con dolore alla schiena e possono causare sintomi neurologici quali dolore agli arti inferiori, parestesie e debolezza; la storia naturale e la risposta al trattamento per queste condizioni possono differire dal dolore alla schiena senza coinvolgimento neurologico.

ABSTRACT
Il dolore alla schiena è comune e molte terapie farmacologiche e non farmacologiche sono disponibili. Questa revisione esamina le prove sui vantaggi comparativi e sui danni dei trattamenti non invasivi per il dolore alla schiena.

ORIGINE DEI DATI
Una precedente revisione sistematica (ricerca nell’ottobre 2008), banche dati elettroniche (Ovid MEDLINE ® e le librerie Cochrane, gennaio 2008 ad aprile 2015), elenchi di riferimento e registri clinici.

METODI DI REVISIONE
Utilizzando criteri predefiniti, gli autori dello studio hanno scelto rassegne sistematiche di trattamenti farmacologici randomizzati (acetaminofene, farmaci antiinfiammatori non steroidei [FANS], oppioidi, rilassanti muscolari scheletrici, benzodiazepine, antidepressivi, farmaci  ad iniezione e corticosteroidi sistemici) e trattamenti non farmacologici (terapie psicologiche, la riabilitazione multidisciplinare, la manipolazione spinale, l’agopuntura, il massaggio, l’esercizio fisico e le relative terapie e varie modalità fisiche) per il dolore alla schiena non radicolare o radicolare che indirizzava l’efficacia o il danno rispetto ad un gruppo di placebo. Gli autori dello studio hanno incluso anche studi randomizzati che non erano in revisioni sistematiche. La qualità degli studi inclusi è stata valutata, i dati sono stati estratti e i risultati sono stati riassunti qualitativamente sulla totalità delle prove.

RISULTATI
Tra le 2.545 citazioni identificate a livello di titolo e abstract, sono state incluse 156 pubblicazioni. La maggior parte delle prove ha registrato pazienti con sintomi di dolore di almeno un’intensità moderata (> 5 in una scala di classificazione numerica da 0 a 10 punti per il dolore). In tutti gli interventi, l’intensità del dolore è stata l’esito più comunemente riportato, seguito da una funzione specifica limitata. Quando sono stati presenti, i vantaggi osservati per il dolore erano generalmente piccoli (da 5 a 10 punti su una scala analogica visiva da 0 a 100 punti o da 0,5 a 1,0 punti su scala numerica da 0 a 10 punti) a moderati (da 10 a 20 punti). Gli effetti sulla funzionalità erano generalmente più piccoli degli effetti sul dolore; in alcuni casi, ci sono stati effetti positivi sul dolore, ma non si sono riscontrati effetti sulla funzionalità. I vantaggi sono stati maggiormente misurati a breve termine al follow-up. Per il dolore acuto della colonna lombo-sacrale, gli studi suggerivano che i FANS, gli oppioidi, l’esercizio e il calore superficiale sono più efficaci del placebo, dell’intervento autonomo o della cura usuale e che l’acetaminofene e i corticosteroidi sistemici non sono più efficaci del placebo. Per il dolore cronico della schiena, le terapie più efficaci rispetto al placebo, a nessun trattamento, alla solita cura sono i FANS, gli oppioidi, il tramadolo, la duloxetina, la riabilitazione multidisciplinare, l’agopuntura e l’esercizio e che le benzodiazepine, le terapie psicologiche, i massaggi, lo yoga, il tai chi, la laserterapia a bassa energia e la manipolazione spinale sono state efficaci come altri interventi attivi. Alcuni studi hanno valutato l’efficacia dei trattamenti per il dolore alla schiena di origine radicolare, ma le prove disponibili hanno dimostrato che le benzodiazepine, i corticosteroidi, la trazione e la manipolazione spinale non erano efficaci o erano associati a piccoli effetti. Relativamente pochi studi hanno confrontato direttamente l’efficacia di diversi farmaci o diverse terapie non farmacologiche, o confrontato le terapie farmacologiche con quelle non farmacologiche e generalmente non hanno trovato chiare differenze negli effetti. Le terapie farmacologiche sono state associate ad un aumento del rischio di eventi avversi rispetto al placebo. Le prove non sono state progettate o alimentate per rilevare gravi lesioni da terapie farmacologiche. Anche se i tassi sembrano essere bassi e non vi è stato un aumento del rischio di gravi lesioni rispetto al placebo, ciò non esclude rischi significativi da questi trattamenti. Per le terapie non farmacologiche, la valutazione dei danni è stata sub-ottimale, e gravi lesioni provocate sembrano essere rare.

CONCLUSIONI
Un certo numero di trattamenti non-invasivi farmacologici e non farmacologici per il mal di schiena è associato a piccoli o moderati benefici, principalmente a breve termine, sul dolore contro il placebo, lo sham o nessun trattamento. Gli effetti sulla funzionalità erano generalmente più piccoli degli effetti sul dolore. Ulteriori ricerche sono necessarie per comprendere la selezione ottimale dei trattamenti, le combinazioni efficaci e il sequenziamento dei trattamenti, l’efficacia dei trattamenti per il dolore alla schiena di origine radicolare e l’efficacia degli esiti diversi dal dolore e dalla funzionalità.

English Abstract

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