Il trattamento del mal di schiena.

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Abstract
Attualmente, sono necessarie linee guida per il trattamento del mal di schiena (Low Back Pain). Gli autori dello studio hanno esaminato le attuali linee guida e gli articoli di alta qualità, per confermare le linee guida per la LBP per la società coreana di Chirurgia Vertebrale. Gli autori hanno cercato nei database disponibili, articoli di alta qualità in inglese sul LBP pubblicati dal 2000 ad oggi. La Ricerca bibliografica utilizza linee guida includendo studi da MEDLINE, Cochrane Database of Systematic Reviews, il Cochrane Central Register of Controlled Trials, e Embase. Sono stati analizzati un totale di 132 studi clinici randomizzati, 116 revisioni sistematiche, 9 meta-analisi e 4 revisioni di linee guida cliniche. E’ stata adottata la lista di controllo dei requisiti SIGN per la valutazione della qualità degli articoli. I dati sono stati successivamente astratti da un revisore e verificati. Esistono molte opzioni di trattamento per il LBP, con una varietà di gradi di raccomandazione. E’ stato valutato il grado di raccomandazione per il comportamento generale, la terapia farmacologica, la terapia psicologica, e gli esercizi specifici. Queste informazioni dovrebbero essere utili per i medici nel trattamento dei pazienti con LBP.

INTRODUZIONE

Attualmente, ci sono molte linee guida per il trattamento del mal di schiena (LBP). Molte di queste linee guida sono focalizzate sul farmaco; tuttavia, dovrebbero essere valutate altre modalità di trattamento. Inoltre, ci sono molte opzioni per il trattamento del LBP, ma la maggior parte delle opzioni sono basate sul dolore neuropatico e sulla radicolopatia. Per creare una linea guida aggiornata per i trattamenti primari di LBP, sono state riviste le linee guida già pubblicate e sono state aggiunte le informazioni provenienti dagli studi di alta qualità pubblicati di recente.

Materiali e Metodi
1. Fonti di dati e ricerca
La ricerca bibliografica ha incluso tutti gli articoli in lingua inglese sul LBP. Per le più importanti revisioni sistematiche si è cercato su MEDLINE e Cochrane Database delle revisioni sistematiche, combinando i termini relativi al LBP con una strategia di ricerca per identificare le revisioni sistematiche. Quando le revisioni sistematiche di qualità superiore non erano disponibili per un particolare trattamento, sono state condotte ulteriori ricerche per gli studi iniziali degli RTC. Sono stati esclusi gli studi di LBP associati al dolore neuropatico. A causa del gran numero di trials di valutazione dei farmaci per il mal di schiena, la fonte primaria per gli studi clinici sono state le revisioni delle linee guida cliniche, le revisioni sistematiche e le meta-analisi. Quando una revisione sistematica di qualità superiore non era disponibile per un particolare intervento, sono stati inseriti tutti gli studi pertinenti randomizzati e verificati. Sono stati inclusi tutti gli RCT con i seguenti requisiti:

(1) scritti in inglese

(2) che valutano un trattamento specifico.

Sono state escluse le revisioni obsolete, come anche le revisioni che non hanno utilizzato in modo chiaro metodi sistematici e revisioni sistematiche che hanno valutato farmaci, ma non hanno riportato risultati specifici per i pazienti con LBP. Sono stati analizzati un totale di 132 studi randomizzati controllati, 116 revisioni sistematiche, 9 meta-analisi, e 4 revisioni di linee guida cliniche.

2. Estrazione dati e valutazione della qualità
Un gruppo di esperti convocato dalla Società coreana di Chirurgia Vertebrale (KSSS) ha individuato determinati trattamenti che dovrebbero essere inclusi in questa revisione. I dati sono stati successivamente elaborati dai revisori e verificati. Per ogni prova, si è differenziato tra mal di schiena acuto (4 settimane di durata) e cronico / subacuto (4 settimane di durata). Se non sono stati forniti dati specifici sulla durata dei processi, ci si è basato sulla categorizzazione (acuta o cronica / subacuta) assegnata dagli articoli. E’ stata valutata la validità interna (qualità) delle revisioni sistematiche che utilizzano i criteri del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). C’erano molte opzioni di trattamento per il LBP, con differenti gradi di raccomandazione. Esistono diversi gradi di raccomandazione per lo stile di vita, la terapia farmacologica, la terapia psicologica, e gli esercizi specifici. E’ stata valutata la validità complessiva della prova per una serie di test utilizzando metodi adattati dai criteri SIGN. .Per valutare la coerenza, sono state classificate le conclusioni delle prove e le revisioni sistematiche come A, B, C, e D. quando non si riusciva a determinare il livello di raccomandazione a causa della mancanza di articoli di alta qualità, sono state definite come insufficienti (I).

RISULTATI
1. Comportamento generale
Sono stati rivisti sei metodi di trattamento per LBP acuto e cronico. Per LBP acuto, sono stati inclusi nella revisione per il comportamento generale quattro studi relativi allo stile di vita e tre reviews di linee guida cliniche. Quattro studi hanno individuato chiare differenze nel sollievo dal dolore con l’educazione e la cura di sé e consigli per rimanere attivi. Inoltre, vi erano prove sufficienti da tre reviews di linee guide cliniche per sostenere l’efficacia di rassicurazioni ai pazienti. Tuttavia, non vi erano prove sufficienti relative al riposo a letto e le modifiche di lavoro in base ai riferimenti disponibili. Per il mal di schiena cronico, due studi di qualità superiore hanno trovato prove di efficacia dell’educazione e della cura di sé e del consiglio di rimanere attivi. Inoltre, due reviews di linee guida cliniche hanno altamente supportato l’uso di informazioni, del rassicurare i pazienti, e del riposo a letto per il trattamento di LBP cronico.

2. La terapia farmacologica
Sono stati rivisti dal gruppo di valutazione un totale di 18 metodi per il trattamento di LBP acuto e cronico. Per LBP acuto, diversi studi randomizzati e reviews sistematiche di alta qualità hanno trovato che farmaci anti-infiammatori non-steroidei (FANS), acetaminofene (AAP) e paracetamolo erano migliori per alleviare il dolore. Inoltre, tre reviews di linee guida cliniche hanno sostenuto fortemente l’uso di questi farmaci. Gli oppioidi, benzodiazepine, rilassanti muscolari, e gli antidepressivi triciclici hanno mostrato un significativo miglioramento dei sintomi in due revisioni sistematiche di alta qualità, oltre a tre linee guida cliniche. Inoltre, tre studi e una revisione di linee guida cliniche hanno trovato differenze minime nel sollievo del dolore con l’uso di carisoprodolo, la terapia a base di erbe, Thiocolchicoside, e tizanidina. Per il mal di schiena cronico, diversi studi randomizzati e revisioni sistematiche di qualità superiore hanno rilevato che FANS, AAP, paracetamolo, oppioidi, e buprenorfina superiore sono indicate per alleviare il dolore. Le benzodiazepine, i miorilassanti, gli antidepressivi triciclici, il tapentadolo, e il pregabalin hanno mostrato un significativo miglioramento dei sintomi in sette studi di alta qualità, oltre a tre linee guida cliniche. Altre terapie farmacologiche non sono supportate in letteratura.

3. La terapia psicologica
Sono stati esaminati tre metodi per il trattamento di LBP acuto e cronico. Per LBP acuto, le prove dell’efficacia della terapia psicologica di diverse revisioni di linee guida cliniche erano insufficienti. Per il mal di schiena cronico, cinque studi di qualità superiore hanno trovato prove dell’efficacia della terapia cognitivo-comportamentale. Inoltre, tre revisioni di linee guida cliniche hanno fortemente sostenuto l’uso della terapia cognitivo-comportamentale. Il rilassamento muscolare progressivo è stato sostenuto da una revisione di linee guida cliniche, con trattamenti multidisciplinari supportati da uno studio randomizzato di alta qualità.

4. Esercizio specifico
Sono stati esaminati 11 metodi di terapia per il trattamento di LBP acuto e cronico. Per LBP acuto, sei studi individuali sul comportamento generale e due recensioni di linee guida cliniche sono state incluse nella revisione dell’ esercizio fisico generale. Le evidenze erano insufficienti da diversi studi randomizzati e revisioni di linee guida cliniche per sostenere l’efficacia di un esercizio specifico per LBP acuto. Un totale di 12 studi ha trovato chiare differenze nella riduzione del dolore con l’esercizio generale per il mal di schiena cronico. Inoltre, non vi erano prove sufficienti da due meta-analisi, tre revisioni sistematiche, e tre revisioni di linee guida cliniche per sostenere l’efficacia di un esercizio fisico generale. Sono stati identificati due studi randomizzati e due revisioni di linee guida cliniche per la terapia con esercizi acquatici guidati. Inoltre, sette studi randomizzati sostengono l’efficacia di esercizi di stabilizzazione. Altre opzioni di trattamento non sono supportati dalla letteratura disponibile.

DISCUSSIONE

Ci sono diverse linee guida per LBP. La maggior parte delle revisoni di linee guida cliniche sono basate su ampie ricerche bibliografiche. Le revisioni Cochrane vengono spesso utilizzati così come i database Medline ed Embase. Come nel presente studio, le revisioni della letteratura di studi di alta qualità e le linee guida precedenti sono state utilizzate per ricerche ulteriori. Una varietà di comitati utilizzano diversi sistemi di ponderazione e valutazione delle evidenze disponibili con alcune variazioni nelle modalità di raccomandazione. In alcune recensioni, tutte le raccomandazioni sono legate a referenze, e in altri, l’osservazione generale è fatta per una determinata raccomandazione. Sono state esaminate le attuali linee guida e gli articoli di alta qualità, per confermare le linee guida KSSS per la LBP. Lo scopo primario di questo studio è stata la creazione di linee guida cliniche aggiornate per la gestione del LBP e le cure primarie.

Le linee guida cliniche, che si sono concentrate sul trattamento interventistico o chirurgico, setting di assistenza professionali, o specifici sottogruppi di pazienti con dolore radicolare causato da una determinata malattia, non sono state considerate. Studi separati hanno bisogno di impegnarsi a presentare una panoramica di tutte le modalità di trattamento. Le linee guida SIGN sono sviluppate utilizzando una metodologia precisa basata su tre principi fondamentali:

(1) è sviluppata da gruppi multidisciplinari, rappresentativi a livello nazionale;

(2) è condotta una revisione sistematica per identificare e valutare criticamente le prove;

(3) le raccomandazioni sono esplicitamente collegate alla prove a sostegno. Questi principi sono rimasti costanti nel SIGN da quando è stata stabilito.

Uno statutot è previsto per l’attuazione dei principi dei processi GRADE. Le linee guida SIGN sono basate sulla revisione sistematica delle evidenze, intrapresa dai membri del gruppo di sviluppo delle linea guida e con il sostegno dei Dirigenti SIGN.

Le linee guida più pubblicate hanno presentato una buona prognosi del LBP. Per i pazienti con LBP da lungo tempo o LBP cronico, la prognosi può essere meno favorevole. Sono stati  esaminati diversi metodi di trattamento per il trattamento del mal di schiena acuto e cronico. Il supporto per l’unione del consenso su cui si basa questo articolo è stato fornito dal gruppo KSSS, che ha ricevuto il supporto illimitato da più aziende farmaceutiche. C’erano prove sufficienti da diversi studi randomizzati e revisioni cliniche di linee guida che supportano l’efficacia delle opzioni di trattamento.

Ad esempio, diversi studi hanno trovato chiare differenze nella riduzione del dolore con l’esercizio globale per mal di schiena cronico. Inoltre, non vi erano prove sufficienti da meta-analisi, revisioni sistematiche, e revisioni cliniche di linee guida che supportano l’efficacia dell’esercizio fisico generale. Stime più sofisticate della prognosi di LBP saranno necessarie in futuro. Le raccomandazioni non hanno sostenuto l’uso di iniezioni, approcci mini-invasivi, o procedure chirurgiche per LBP. Queste opzioni di trattamento non sono stati inclusi in questa revisione. Equipe di revisione future possono voler fornire ulteriori indicazioni su ciò che costituisce il trattamento chirurgico o interventistico appropriato e il miglioramento accettabile per vari intervalli di tempo. Anche se questo non esclude la possibilità che alcuni pazienti possano trarre beneficio da interventi chirurgici, l’adesione a queste raccomandazioni sono minime riferite dai clinici.

CONCLUSIONI
E’ stato valutato il grado di raccomandazione per il trattamento primario del mal di schiena acuto e cronico. Sono stati determinati una varietà di gradi di raccomandazione per il comportamento generale, la terapia farmacologica, la terapia psicologica e gli esercizi specifici. Questa analisi dovrebbe essere utile per i medici nel trattamento del mal di schiena.

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