Distorsione acuta della caviglia: efficacia della fisioterapia.

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INTRODUZIONE

Le distorsioni della caviglia sono una delle lesioni muscoloscheletriche più comuni e onerose e sono associate ad un alto tasso di visite al pronto soccorso. Nella sede di Kingston, Canada, le distorsioni della caviglia rappresentano il 7,5% delle visite correlate agli infortuni, circa 725 casi all’anno, e rappresentano un tasso annuale di presentazione a un dipartimento di emergenza di cinque persone su 1000. Quasi tutte le distorsioni della caviglia sono semplici distorsioni legamentose di grado 1 (meccanicamente stabile) o di grado 2 (alcune lassità articolari). Le distorsioni di grado 3 (evidenza clinica e / o radiologica di instabilità) rappresentano una piccola minoranza. Sebbene la prevalenza delle distorsioni di grado 3 sia bassa, vi sono buone prove a supporto dell’impiego dell’immobilizzazione e, occasionalmente, della correzione chirurgica nella gestione di queste lesioni. Gli standard clinici per la gestione acuta delle distorsioni della caviglia di grado 1 e 2 non sono ben definiti.

L’assenza di evidenze di alta qualità che si occupino della gestione efficace delle distorsioni acute della caviglia in ambienti di cura è in gran parte correlata alla percezione che le distorsioni della caviglia di grado 1 e 2 siano lesioni relativamente benigne. La morbilità a breve e lungo termine di una distorsione semplice della caviglia, tuttavia, è stata documentata tra il 30-70% dei pazienti, da sei mesi a sette anni dopo l’infortunio. La morbilità si riflette nel tempo perso dalla scuola, dal lavoro, dal tempo libero e dalle attività sportive; dalla menomazione nelle attività della vita quotidiana e da più contatti medici nel periodo successivo all’infortunio.

Nel tentativo di ridurre la probabilità di morbilità a breve e lungo termine, negli ultimi anni sono stati intrapresi diversi studi per valutare l’efficacia dei programmi di fisioterapia supervisionati nel migliorare i risultati delle distorsioni della caviglia e accelerare il ritorno all’attività. Una recente revisione sistematica di questi studi ha identificato un notevole potenziale di distorsione correlata ai metodi di randomizzazione, occultamento e misurazione degli esiti e ha concluso che le prove attuali per l’attuazione precoce dell’esercizio controllato sono limitate in termini di ampiezza e qualità. Gli autori dello studio in questione hanno condotto uno studio clinico randomizzato per esaminare i risultati di revisioni sistematiche, inclusa una revisione Cochrane del 2002, di polemiche persistenti sul ruolo della fisioterapia supervisionata nella gestione delle distorsioni acute alla caviglia e la loro richiesta di prove sufficientemente potenti volte a limitare la distorsione.

 

METODI

Gli autori dello studio hanno intrapreso un esperimento controllato randomizzato di gruppo parallelo di adulti che frequentavano il pronto soccorso con infortuni alla caviglia. E’ stata valutata l’efficacia di un intervento standardizzato di fisioterapia supervisionata più la normale assistenza medica di emergenza rispetto alle solite cure di emergenza da sole per accelerare il recupero funzionale delle distorsioni di grado 1 e 2 alla caviglia a uno, tre e sei mesi. Il recupero è stato valutato con un punteggio standard del paziente valutato in base al punteggio della funzione della caviglia: il punteggio del piede e della caviglia (FAOS), e le misure cliniche e biomeccaniche della funzionalità della caviglia. L’outcome primario di efficacia è stato definito, a priori, come recupero “eccellente” (un punteggio totale ≥450 / 500) a tre mesi. Si è ipotizzato che un programma standardizzato di prove basate sulla fisioterapia supervisionata migliorerebbe i risultati funzionali a breve termine delle distorsioni della caviglia. In termini di rilevanza clinica, evidenze di alta qualità relative all’efficacia della fisioterapia aiuterebbero i medici di medicina generale e primaria a fornire raccomandazioni ai pazienti per il trattamento con distorsioni della caviglia.

 

DESCRIZIONE

I partecipanti assegnati al consueto gruppo di assistenza medica hanno ricevuto le cure standard del pronto soccorso, costituite da una valutazione medica e una sintesi scritta di una pagina per la gestione di base della lesione a casa, tra cui protezione della caviglia, riposo, crioterapia (ghiaccio), applicazione di una compressione o bendaggio, elevazione, uso di analgesici se necessario, attività di carico di peso graduate e informazioni sul recupero atteso. Nessuna informazione riguardante la fisioterapia è stata discussa con i pazienti nel gruppo di terapia usuale dello studio.

Ai partecipanti assegnati al gruppo di fisioterapia è stata fornita la solita cura (come sopra) più un regime di fisioterapia supervisionata. Questo intervento ha incluso un primo appuntamento per valutare l’infortunio e stabilire un piano di trattamento e fino a sette visite cliniche successive senza costi finanziari per i partecipanti. L’intervento di fisioterapia ha seguito un piano standardizzato basato sulle prove attuali per l’uso di esercizi funzionali progrediti secondo quattro fasi generali di recupero delle distorsioni della caviglia:

  • diminuire il dolore e il gonfiore;
  • aumentare il range di movimento, la forza e il carico;
  • recuperare il ROM attivo e maggiore tolleranza allo sforzo;
  • ripristino di attività complete e stabilità dinamica della caviglia.

Gli obiettivi di trattamento specifici e gli interventi terapeutici sono stati forniti per ogni fase del recupero, con criteri chiaramente definiti per la progressione allo stadio successivo o la dimissione. La Figura 1 riassume l’intervento.

Le sedute di trattamento duravano 30 minuti e sono state potenziate da piani di esercizi a casa standardizzati sugli esercizi di caviglia attivi, esercizi di rafforzamento isometrico e resistenza, utilizzando fasce elastiche terapeutiche o con il peso corporeo. È stato raccomandato un programma di esercizi a casa in base al recupero funzionale di ciascun paziente. Si usava il ghiaccio quando persisteva il gonfiore, ma non venivano usate terapie manuali o immobilizzazione (ad esempio, taping) o dispositivi di protezione. Il piano di trattamento è stato implementato da uno dei tre fisioterapisti assegnati, con un solo terapista che fornisce tutte le cure per un singolo partecipante, quando possibile. Ad ogni sessione, il fisioterapista ha valutato la fase di recupero di ciascun individuo e ha registrato la conformità con gli appuntamenti e i programmi di esercizi a casa.

 

RISULTATI

Tra l’ottobre 2009 e l’aprile 2013, sono stati valutati 1969 pazienti con distorsioni della caviglia di grado 1 o 2 per l’idoneità allo studio. Di questi, 504 pazienti hanno soddisfatto i criteri di inclusione, hanno fornito il consenso e sono stati randomizzati alla fisioterapia (n = 254) o alle solite cure (n = 250). Un paziente nel gruppo di fisioterapia ha ritirato il consenso dopo la randomizzazione ed è stato escluso dall’analisi. La Figura 2 mostra il flusso dei pazienti attraverso lo studio. La Tabella 1 mostra le caratteristiche rilevanti relative al paziente e alle lesioni, senza differenze significative identificate tra i due gruppi dello studio.

Date le dimensioni effettive del campione osservato e le percentuali di contaminazione e perdita al follow-up, il potere di rilevare un miglioramento del 15% nell’outcome primario era del 78% per l’intento di trattare le analisi e dell’82% per le analisi per protocollo.

La Tabella 2 (intenzione di trattamento) e la Tabella 3 (per analisi del protocollo) mostrano i confronti tra i gruppi dello studio per l’outcome primario, il FAOS ≥450 a tre mesi e gli esiti secondari di FAOS eccellente a uno e sei mesi. L’analisi per protocollo ha escluso 69 partecipanti nel gruppo fisioterapico che non hanno partecipato ad almeno una sessione di fisioterapia con protocollo nei primi tre mesi, così come 26 partecipanti nel gruppo di controllo che hanno ricevuto fisioterapia durante i primi tre mesi. Nessuna delle due analisi ha identificato differenze forti, coerenti o significative negli esiti FAOS primari o secondari da parte dello studio.

La Figura 3 (intent to treat) e la Figura 4 (per analisi di protocollo) mostra il cambiamento rispetto al basale nel FAOS continuo totale e specifico del dominio. Le differenze tra i gruppi nel cambiamento medio non erano significative in qualsiasi momento di follow-up per qualsiasi dominio FAOS. Le Tabelle 4 e 5 mostra i risultati dell’analisi del sottogruppo. Anche se questi indicano un beneficio per la fisioterapia a tre mesi nel sottogruppo di pazienti di età <30, con un’interazione significativa borderline tra il trattamento ed età alla valutazione di tre mesi, questa tendenza non era presente in altri punti temporali e sembrerebbe non rimanere significativo dopo ogni ragionevole adeguamento per test multipli. Non c’era alcuna differenza significativa di trattamento in nessun altro sottogruppo.

Nel periodo di follow-up di sei mesi, 19/254 (7,5%) partecipanti al gruppo fisioterapico e 21/250 (8,4%) nel gruppo di terapia usuale hanno riportato un re-infortunio della stessa caviglia, senza differenze significative tra i due gruppi di prova.

 

CONCLUSIONE

Lo studio in questione fornisce evidenze di livello I che la fisioterapia supervisionata, come descritto, non fornisce un beneficio clinicamente importante nella gestione delle distorsioni della caviglia in una popolazione generale di pazienti che cercano assistenza in un ambiente di terapia intensiva. Il comparatore di cure usuali era la fornitura di raccomandazioni scritte come il riposo iniziale, la crioterapia, la compressione e l’elevazione degli arti, con la mobilità graduata incoraggiata come tollerata. Queste raccomandazioni derivano da principi di base della fisioterapia, che, a conoscenza degli autori, sono comunemente forniti nei dipartimenti di emergenza. Questo formato di cure usuali è associato a costi minimi ed è improbabile che venga mai valutato senza alcuna cura. Gli autori dello studio hanno notato che il 43% dei partecipanti al gruppo di fisioterapia e il 38% nel gruppo di controllo non hanno raggiunto un eccellente recupero in sei mesi.

English Abstract

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