Instabilità cronica della caviglia: prospettive attuali.

764

INTRODUZIONE

Le distorsioni della caviglia sono molto comuni sia nelle attività sportive che nelle attività di vita quotidiana. Le distorsioni acute della caviglia sono trattate principalmente con misure conservative, ma molte persone potrebbero sviluppare instabilità e dolore cronico alla caviglia anche dopo un trattamento conservativo.

Sebbene l’instabilità cronica della caviglia abbia un’alta prevalenza ripetitiva, non è ancora ben compresa. Le alterazioni legate all’instabilità cronica della caviglia possono essere svariate, come probabili deficit propriocettivi e aumento della lassità legamentosa. Attività come passeggiate, salti, lavoro e attività sportive possono essere influenzate.

 

EPIDEMIOLOGIA

Poiché la caviglia è la parte più traumatizzata del corpo, rappresentando il 10-30% di tutte le lesioni sportive, molti studi hanno mostrato che ogni anno 2-7 individui su 1000 sono colpiti da un trauma distorsivo. I membri del servizio militare sono stati segnalati in studi epidemiologici per aver subito distorsioni della caviglia in quantità maggiore rispetto alla popolazione civile, dal momento che sono stati colpiti 58/1000 nel servizio militare statunitense.

EZIOLOGIA E CLASSIFICAZIONE

Poiché il legamento peroneo-astragalico anteriore (ATFL) è il più debole con il carico finale più basso insieme alla sua posizione anatomica e inserzione [ Figura 1 ], è più comunemente danneggiato in una distorsione laterale della caviglia. In confronto con l’ATFL, il legamento peroneo-calcaneare (CFL) è più forte e più grande e gira obliquamente. Il legamento peroneo-astragalico posteriore è spesso e forte e raramente viene danneggiato; è un legamento trapezoidale e giace su un piano orizzontale.

L’instabilità cronica della caviglia può essere un’instabilità funzionale o un’instabilità meccanica. L’instabilità funzionale dipende dai rapporti o dai reclami generati dal paziente che possono essere accompagnati da lassità clinica mentre l’instabilità meccanica può essere identificata mediante un esame fisico. Quando i pazienti con instabilità cronica della caviglia non riescono a migliorare attraverso un trattamento conservativo e terapia fisica strumentale, la chirurgia è, nella maggior parte dei casi, l’unica opzione per loro.

PRESENTAZIONE

I pazienti che non riescono a ottenere una guarigione con successo attraverso metodi non chirurgici lamentano spesso l’apprensione dell’instabilità della caviglia e sono inclini a sperimentare l’instabilità cronica alla caviglia.

Dal punto di vista clinico, la storia dei pazienti con instabilità cronica della caviglia rivela passate distorsioni della caviglia e gravi lesioni da inversione. Prendono precauzioni speciali contro il carico, le attività faticose e hanno difficoltà a camminare su superfici irregolari; indossare cavigliere sarebbe solo un sollievo parziale. Cronologicamente, l’instabilità cronica della caviglia avviene quando la lesione è troppo ostinata per riprendersi nelle prime 6 settimane e la caviglia non può mantenere le sue prestazioni meccaniche e funzionali. L’instabilità meccanica della caviglia è indotta dalla lassità del legamento; mentre l’instabilità funzionale della caviglia è causata da deficit di controllo posturale, deficit neuromuscolari, debolezza muscolare e deficit propriocettivi. I criteri di selezione della instabilità cronica della caviglia sono stati recentemente aggiornati dall’International Ankle Consortium e possono esservi sette sottoinsiemi, tra cui l’interazione meccanica di instabilità, la frequenza di distorsioni multiple e l’instabilità percepita.

L’esame fisico dell’instabilità cronica della caviglia dovrebbe includere l’ispezione degli arti inferiori per controllare se c’è un disallineamento in varismo del retropiede – la posizione dei talloni è leggermente rivolta all’interno. L’esame obiettivo dovrebbe comprendere anche la valutazione della lassità legamentosa e dell’arco plantare mediale, che è una condizione dell’arco plantare. È necessario valutare la forza muscolare peroneale e il movimento del retropiede. La propriocezione in pazienti con instabilità cronica della caviglia è comunemente anormale; quindi, la manovra di Romberg dovrebbe essere eseguita.  Aiuta anche a valutare le caviglie normali. Valutare il range di movimento a livello delle articolazioni metatarsali e della sottoastragalica è significativo. Per valutare la sublussazione, la debolezza o la dolorabilità, dovrebbe essere valutato anche il complesso legamentoso del tendine d’Achille. La Tabella 1 riassume l’approccio dell’autore ai pazienti con una storia di instabilità cronica alla caviglia.

Lesioni associate

L’instabilità cronica della caviglia è spesso associata a lesioni che si evolvono da fattori concomitanti. Non si verificano necessariamente con instabilità cronica della caviglia e, se esiste, non tutte queste lesioni si verificano insieme. Le lesioni associate che possono accompagnare l’instabilità cronica della caviglia sono la sindrome dolorosa cronica regionale, la neuroprasassia, la sindrome del seno sinusale, i disturbi tendinei come la tendinopatia peroneale, la dislocazione o la sublussazione, le sindromi da impingement, le fratture come il processo calcaneare anteriore, la fibula e il processo astragalico laterale, e una lesione osteocondrale della cupola talare o della tibia distale. Le seguenti lesioni si presentano frequentemente con instabilità cronica della caviglia:

  • La sindrome del seno del tarso è comune tra giocatori di pallacanestro e pallavolo, ballerini e persone in sovrappeso. È anche comune tra i pazienti con deformità da fpiede piatto e iperpronazione. Consiste nel dolore e nella dolorabilità del seno del tarso; cioè, il lato laterale del retropiede. Può verificarsi in seguito a una singola o una serie di distorsioni della caviglia. Viene diagnosticata per esclusione sebbene la risonanza magnetica possa mostrare evidenza dell’infiammazione. La sindrome del seno del tarso è curata dalla riparazione primaria dei legamenti del seno, dall’aumento del tendine o da entrambi.
  • I difetti osteocondrali (OCD) sono lesioni principalmente dell’astragalo [ Figura 2 ]. Possono includere strati di cartilagine vescicanti e lesioni simili a cisti o anche strati ossei e fratture della cartilagine. I OCD possono verificarsi a seguito di una lesione traumatica o un trauma ricorrente. Gonfiore, instabilità dell’articolazione della caviglia e dolore a lungo termine sono i caratteri distintivi. L’esatto meccanismo del dolore e dell’instabilità non è completamente compreso. Il trattamento è idealmente operativo a seconda della natura, delle dimensioni e della posizione delle lesioni.
  • La tendinopatia perinealeFigura 3 ] è un’infiammazione cronica del tendine peroneo con conseguente debolezza degli stabilizzatori attivi della caviglia. Ciò accade quando una persona svolge un’attività ripetitiva che infastidisce il tendine per un lungo periodo. Inoltre, un allenamento scarso e rapido e una calzatura non idonea possono causare una tendinosi peroneale. Le persone che hanno una postura in varo del retropiede hanno maggiori probabilità di sperimentare la tendinosi peroneale. La maggior parte dei casi di tendinosi peroneale sono trattate in modo conservativo sebbene il debridement chirurgico e la stimolazione della guarigione sia aperta che tendoscopica stiano guadagnando popolarità.
  • L’instabilità subtalare è un’incidenza la cui eziologia non è ancora nota. Sembra essere sottodiagnosticata. Può avere i sintomi dell’instabilità cronica della caviglia. Clinicamente, i pazienti con instabilità subtalare hanno aumentata la rotazione verso l’interno. Viene trattata mediante un trasferimento del tendine o una procedura di tenodesi come Chrisman-Snook o in alternativa mediante una ricostruzione del legamento anatomico.

 

GESTIONE

Approccio conservatore

Prima di eseguire qualsiasi procedura chirurgica, la gestione non chirurgica è altamente raccomandata per i pazienti con instabilità cronica della caviglia, almeno nei primi 2 mesi. Durante la fase di riabilitazione, dovrebbero essere iniziati fisioterapia e l’uso dei plantari. L’allenamento neuromuscolare e propriocettivo dovrebbe essere fornito.

Quando i metodi conservativi e di ortesi non riescono a fornire un supporto per le caviglie cronicamente instabili e non riescono a recuperare in modo persistente, si deve prendere in considerazione la chirurgia.

Approccio chirurgico

La gestione chirurgica è consigliata quando l’instabilità cronica della caviglia è persistente e altre opzioni non sono utili. Le procedure operative delle caviglie cronicamente instabili rientrano in: riparazione anatomica, ricostruzione non anatomica e ricostruzione anatomica. La Figura 4 mostra l’approccio chirurgico standard.

Le riparazioni anatomiche hanno rivelato buoni ed eccellenti risultati nell’85% dei casi. Tuttavia, i pazienti che presentavano tessuto povero, instabilità della caviglia di lunga durata, deformità del piede cavo-varo e lassità legamentosa non riuscivano a realizzare il successo anche in caso di trapianto di tessuti locali o allotrapianto dei tendini liberi. Pertanto, le procedure non anatomiche e anatomiche della tenodesi ricostruttiva dovrebbero essere considerate.

I legamenti lesionati vengono riparati applicando innesti di tendine o tessuti locali mediante procedure di ricostruzione anatomica. La procedura di Broström è la più comune tra gli altri approcci. La riparazione midsubstance del ATFL e del CFL è stata condotta mediante la procedura Broström [ Figura 5 ]. I pazienti con sintomi da caviglia instabilità cronica e intra-articolari avevano buoni risultati quando sottoposti alle procedure Brostrom modificate e all’artroscopia di caviglia.

La procedura Broström ripara i legamenti laterali danneggiati, interviene sulla stabilità della caviglia, in particolare sull’ATFL. Circa l’85-90% dei pazienti sottoposti alla procedura di Broström ha riottenuto una stabilità alla caviglia. Per il paziente occorrono circa 3-6 mesi. Gould ha modificato la procedura di Broström poiché la riparazione è stata rafforzata dal retinacolo dell’estensore inferiore e l’articolazione sottotalare è diventata più stabilizzata. Quando si osserva un’attenuazione all’ATFL e CFL, si raccomanda di eseguire una ricostruzione anatomica.

Nella ricostruzione non anatomica, i legamenti laterali della caviglia sono ricostruiti dal tensore della fascia lata [ Figura 6 ]. L’instabilità cronica laterale della caviglia può essere ricostruita applicando anche una tenodesi non anatomica, che stabilizza la fine del tendine ad un osso. Watson-JonesFigura 7 ] hanno eseguito una procedura per limitare la rotazione e la sublussazione interna: hanno usato il tendine del muscolo peroneo breve, instradando il tendine attraverso lo spazio anteriore-posteriore (distale-prossimale) passando attraverso il perone da fissare al collo dell’astragalo. Circa l’88% dei pazienti ha rivelato risultati da buoni a eccellenti a seguito della procedura Watson-Jones di ricostruzione dopo il follow-up a 13 anni. Nella procedura di ricostruzione di Chrisman-Snook, il tendine del peroneo breve è prima staccato e poi guidato nel perone e poi nel calcagno. Questa procedura supporta la ricostruzione anatomica, ma alcuni pazienti hanno riportato un’esperienza di cinematica non fisiologica e rigidità subtalare [ Figura 7 ].

Ruolo artroscopico

Poiché le condizioni intraarticolari quali impingement, ossa dolorose, lesioni osteocondrali di talo, osteofiti e condromalacia possono accompagnare l’instabilità cronica della caviglia e possono essere prese in considerazione in disfunzione e dolore, l’artroscopia è raccomandata in qualche caso.

Per aiutare la ricostruzione del tendine plantare autogeno della CFL e dell’ATFL, si raccomanda di utilizzare un approccio artroscopico a 3 portali. Per l’instabilità cronica della caviglia senza riparazione legamentosa, si consiglia anche il ritiro capsulare termico artroscopico. Secondo l’opinione degli autori, la procedura di Broström-Gould è raccomandata come riparazione anatomica e può essere preceduta dall’artroscopia per cercare e trattare le lesioni associate.

Complicazioni

I problemi più comuni associati alla gestione postoperatoria possono essere le complicanze della ferita, che possono verificarsi a circa il 4% della tenodesi non anatomiche e circa l’1,6% dopo la riparazione anatomica. Altre prognosi includono rigidità, instabilità ricorrente e problemi ai nervi.

Per lo più, i problemi delle ferite richiedono cure speciali, ma i problemi nervosi possono essere una sensazione postoperatoria di parestesia, che scompare nel tempo o dai neuromi, che si raccomanda di asportare operativamente. I problemi correlati ai nervi rappresentano il 9,7% per la tenodesi non anatomica, il 3,8% per la riparazione anatomica e 1,9 per la tenodesi anatomica. L’instabilità di lunga durata e la lassità legamentosa oltre al piede cavo-varo sono tra i fattori di rischio per il fallimento dopo l’operazione. Dopo le ricostruzioni anatomiche e non anatomiche, la rigidità è comune ma può essere tollerata. La perdita del conflitto e del movimento tibiotalare e sottotalare può essere causata da un sovraccarico durante la ricostruzione di una tenodesi non anatomica. Per il trattamento del fallimento soggettivo, la fisioterapia è altamente raccomandata. Un’instabilità ricorrente tardiva può essere causata da lievi lesioni croniche, mentre un’instabilità ricorrente precoce può essere causata da una lesione acuta.

CONCLUSIONE

Le distorsioni acute della caviglia sono generalmente trattate in modo conservativo mentre le instabilità croniche della caviglia di solito richiedono un intervento chirurgico. L’instabilità cronica della caviglia spesso è associata a lesioni secondo la natura dell’instabilità; affrontare queste lesioni associate è molto critico per il risultato. I metodi di trattamento sono sia conservativi che chirurgici. Nella fase di riabilitazione, dovrebbero essere iniziate fisioterapia e plantari. Chirurgicamente, i legamenti lesionati vengono riparati applicando innesti di tendine o tessuti locali. Tra i metodi chirurgici è la procedura di Broström che ripara principalmente i legamenti danneggiati. L’aumento della riparazione primaria mediante trasferimento del tendine protegge la riparazione e aumenta la stabilità. L’artroscopia è pronta a dare una mano per diagnosticare e curare l’instabilità della caviglia.

English Abstract

Full English Version PDF

Potrebbe interessarti:

  1. Un nuovo dispositivo robotico per la riabilitazione della caviglia.
  2. Differenze di co-contrazione muscolare della caviglia tra giovani e anziani durante il controllo posturale dinamico a diverse velocità.
  3. La biomeccanica della caviglia.
  4. Ultimi articoli

LASCIA UN COMMENTO

Please enter your comment!
Please enter your name here