Mobilizzazione tibio-femorale nella sindrome del dolore femoro-rotuleo: case report.

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INTRODUZIONE

La sindrome del dolore femoro-rotuleo (PFPS) è una fonte comune di dolore anteriore al ginocchio che rappresenta il 25-40 per cento di tutti i problemi al ginocchio osservati nei centri di medicina dello sport una volta escluse altre potenziali fonti di dolore. I costi medici diretti e indiretti della PFPS sono stati di circa $1500 per persona nel 2010 nei paesi scandinavi e si può presumere che siano ancora più elevati in Nord America. La PFPS è comunemente descritta come dolore acuto o sordo nel ginocchio anteriore o retropatellare che può essere aggravato da una seduta sostenuta (“theater sign”), dall’inginocchiarsi, dall’esecuzione delle scale e da un accovacciamento. A causa della notevole bias di progettazione e segnalazione negli studi che valutano l’accuratezza diagnostica dei test clinici per la PFPS, nessun singolo test è stato identificato come particolarmente utile nella diagnosi di PFPS. La diagnosi clinica di PFPS è principalmente di esclusione a causa dell’alta variabilità dei fattori di rischio che possono produrre dolore e sintomi simili al ginocchio ( Tabella 1 ). Visto che l’eziologia è sconosciuta ed esiste una controversia sui risultati clinici esatti che definiscono una PFPS, non è sorprendente che la diagnosi e la gestione può essere difficile per i medici. La PFPS diventa spesso una condizione cronica che potrebbe non riuscire a rispondere a misure conservative ed è più comune nella popolazione femminile.

L’esercizio terapeutico, il rinforzo muscolare, il taping e i plantari hanno tutti mostrato un certo livello di beneficio nel trattamento della PFPS; tuttavia, vi è scarsità di letteratura riguardo agli effetti della mobilizzazione articolare nel trattamento della PFPS cronica. Di conseguenza, la mobilizzazione articolare può essere meno considerata nelle cure di terapia fisica di routine in quelle con PFPS cronica, poiché vi sono poche prove a sostegno della sua efficacia nella gestione del dolore e della funzionalità in questa popolazione. La mobilizzazione della rotula da sola non ha dimostrato alcun miglioramento significativo nel dolore, mentre la terapia manuale combinata con il trattamento multimodale o l’esercizio fisico ha portato a risultati di trattamento equi a breve e a lungo termine per la PFPS. La manipolazione lombare ha dimostrato di essere utile in una piccola popolazione di soggetti con PFPS per la riduzione del dolore, però, sono necessarie ulteriori ricerche per esplorare l’efficacia di questo approccio terapeutico. Esistono anche prove contrastanti sul fatto che la manipolazione lombare sia utile per aumentare la forza della muscolatura estensoria del ginocchio.

Si presume che la PFPS sia di natura multifattoriale; è necessario esaminare a fondo e ampiamente ipotizzare potenziali fattori e strutture contribuenti per una gestione di successo. Secondo le conoscenze degli autori, solo uno studio ha studiato gli effetti della mobilizzazione articolare diretta all’articolazione tibio-femorale in questa popolazione di soggetti; l’obiettivo principale dello studio è la normalizzazione della biomeccanica e dei modelli di movimento. Pertanto, lo scopo di questo case report è descrivere gli effetti della mobilizzazione dell’articolazione tibio-femorale nel trattamento di successo di un individuo con PFPS cronica in relazione al dolore, alla funzionalità e all’elaborazione centrale del dolore.

 

DESCRIZIONE DEL CASO

Il soggetto era una donna di 28 anni con una storia di due anni di dolore anteriore al ginocchio sinistro, limitazioni funzionali significative, senza risultati significativi sulla risonanza magnetica (MRI). Il dolore intermittente è iniziato dopo una caduta sul ginocchio anteriormente, due anni prima, mentre stava spostando alcune scatole al lavoro, per poi essere riappassati con un’altra caduta, 20 mesi dopo, sulla stessa posizione del ginocchio. Dopo la lesione iniziale, il soggetto è stato sottoposto a terapia fisica consistente in esercizio terapeutico, educazione al dolore e programma di immaginazione motorio graduato. Alla fine non è riuscita a mostrare progressi e ha smesso di frequentare la terapia fisica secondaria a problemi familiari esterni. Dopo il secondo trauma, il suo dolore intermittente al ginocchio peggiorò progressivamente e il soggetto cercò assistenza medica dal suo medico di medicina sportiva.

Al momento della sua valutazione iniziale, il soggetto presentava un’andatura antalgica e indossava una morbida tuta in neoprene sul ginocchio sinistro. Le principali lamentele del soggetto includevano il dolore anteriore sinistro, inferiormente alla regione rotulea (Figura 1), durante le attività di accovacciamento, deambulazione delle scale, camminata prolungata e inginocchiamento. I suoi sintomi sono stati descritti come acuti con l’attività iniziale e un dolore sordo dopo un’attività prolungata che potrebbe essere ulteriormente accentuato dal freddo. A volte, sentiva dolore che si irradiava al ginocchio posteriormente e alla gamba anteriormente con esposizione prolungata alle attività aggravanti di cui sopra. Ha riferito di instabilità e debolezza della gamba sinistra che ha anche attribuito al dolore. I sintomi erano progressivamente peggiorati fino a quando, alla fine, non fu licenziata dal lavoro perché non era in grado di svolgere le sue mansioni di sollevamento pesi. Il suo dolore era alleviato da farmaci e frequenti pause nella posizione seduta. Ha negato qualsiasi storia di mal di schiena, cancro, coinvolgimento cardiovascolare, parestesie o sintomi all’arto inferiore controlaterale (LE).

Nella storia medica è stato significativo per il soggetto l’essere in sovrappeso (altezza 158 cm, peso 66,8 kg, BMI = 26,76 kg / m 2 ), un intervento chirurgico non specificato all’arto inferiore sinistro controlaterale per “piede torto” a tre mesi di età e la malattia infiammatoria pelvica secondaria ad un dispositivo intrauterino pelvico infettato che è stato rimosso un anno prima della valutazione iniziale della terapia fisica. Il soggetto non era più impiegato, era un genitore single e uno studente part-time. L’obiettivo principale del soggetto era quello di essere in grado di riprendere le sue precedenti attività funzionali, che includevano esercizi, danze e passeggiate prolungate con meno dolore.

Impressione clinica

Sulla base dei risultati dell’esame soggettivo, i segni e i sintomi erano più coerenti con una diagnosi clinica di PFPS cronica; tuttavia, c’era preoccupazione per alcuni aspetti della sua presentazione clinica. Mentre il soggetto ha incontrato i criteri diagnostici soggettivi comuni per PFPS come il dolore anteriore al ginocchio durante l’accovacciamento, la deambulazione delle scale, il camminare prolungato e l’inginocchiamento, sono stati considerati anche la patologia tibio-femorale intra-articolare o il riferimento di sintomi lombari / anca. Si è anche ipotizzato che la natura persistente della sua condizione possa aver provocato una sensibilizzazione centrale dei meccanismi nocicettivi. Con un significativo evento nocivo, stimoli nocivi ripetitivi e / o l’influenza di fattori biopsicosociali, i cambiamenti di elaborazione centrale possono essere dimostrati mesi dopo il tempo di guarigione previsto della lesione e la risoluzione dello stato infiammatorio. Questi cambiamenti centrali possono potenzialmente portare a dolore cronico, disturbi sensoriali e ulteriori menomazioni funzionali. I risultati soggettivi a sostegno della possibile presenza di sensibilizzazione centrale sono stati i suoi reclami di instabilità del ginocchio, cronicità dei sintomi, precedente gestione conservativa fallita, ipersensibilità termica al freddo e la sua segnalazione di diversi fattori di stress emotivo esterni (licenziamento recente e disoccupazione attuale, genitore single). A causa dei suddetti risultati soggettivi, è stato necessario non solo fornire un accurato esame fisico localmente al ginocchio, ma anche escludere il riferimento di sintomi e esaminare obiettivamente il soggetto per segni di sensibilizzazione centrale.

Visita medica

Il soggetto ha mostrato una lieve postura della testa in avanti, un aumento della cifosi toracica e una diminuzione della lordosi lombare. Ha presentato minore carico del peso corporeo sull’arto sinistro in posizione eretta e durante la deambulazione e un’estensione dell’anca ridotta bilaterale, come la flessione dell’anca, la dorsiflessione della caviglia e una rigidità plantare durante l’andatura. Aveva un segno di Trendelenberg positivo compensato sulla LE sinistra, oltre a un piede piatto bilaterale, ginocchio valgo e recurvato per tutta la fase di marcia dell’andatura. Gli schermi cardiopolmonare, tegumentario e neurologico erano negativi per patologia.

E’ stato fatto un esame lombare costituito da ROM attivo e sovrapressione entro i limiti normali (WNL) in tutti i piani di movimento senza riproduzione dei suoi sintomi. Sono state eseguite le misurazioni del ROM attivo e passivo dell’anca, del ginocchio e della caviglia ( Tabella 2 ). Le misurazioni del ROM degli arti inferiori sono state valutate utilizzando un goniometro standard, che si è dimostrato affidabile e valido.

Il test muscolare manuale (MMT) è stato utilizzato per valutare la forza degli arti inferiori su una scala di valutazione da 0 a 5 con la risposta sintomatologica registrata. Il MMT ha dimostrato di essere una misura affidabile della forza muscolare.

La palpazione ha rivelato dolore al tocco leggero dinamico al ginocchio anteriore. Il dolore non era in uno specifico pattern dermatomerico e indicativo di allodinia. Ha dimostrato dolorabilità cutanea sia per la rotula anteriormente che inferiormente. Ha negato una particolare sensibilità alla palpazione lungo la linea dell’articolazione tibio-femorale, la tibia anteriore, la fossa poplitea, il tendine rotuleo o il tricipite della sura.

I test di mobilità articolare accessori passivi hanno analizzato l’articolazione coxo-femorale in senso antero-posteriore, tibio-femorale in senso posteriore-anteriore, patello-femorale (mediale, laterale, caudale, cefalica) e la mobilità della tibio-astragalica per essere uguale bilateralmente senza alcuna riproduzione del dolore. La mobilità antero-posteriore talocrurale è stata ritenuta ipomobile bilateralmente, con maggiore restrizione osservata nell’arto inferiore sinistro e nessuna riproduzione del dolore. La mobilità femoro-rotulea è stata esaminata con il soggetto in posizione supina e ritenuta uguale e indolore a livello bilaterale. È interessante notare che, mentre è stata rilevata bilateralmente all’articolazione tibiofemorale soltanto una ipomibilità, la traslazione posteriore della tibia sinistra sul femore in circa il cinquanta percento della resistenza articolare riproduceva il suo dolore anteriore al ginocchio mentre la traduzione anteriore del femore sulla tibia no.

Gli esiti soggettivi sono stati misurati utilizzando il Kujala Scale, il Numeric Pain Rating Scale (ncvm), la valutazione globale del cambiamento (GROC), e il Fear Avoidance-Belief Questionnaire (FABQ).

La scala Kujala è uno strumento utilizzato per misurare la funzione e la quantità di dolore che un soggetto sperimenta durante l’esecuzione delle attività quotidiane. Questa misura di esito, utilizzata sia nelle popolazioni maschili che in quelle di sesso femminile di età compresa tra 18 e 40 anni in una diagnosi di ginocchio non specifica, nella popolazione è stata dimostrata come affidabile e valida. Le tredici domande, in un questionario auto-somministrato, ha un punteggio da 0 a 100, con punteggi più alti che indicano livelli più bassi di dolore durante l’attività funzionale. Un aumento di almeno 8-10 punti sulla scala Kujala rappresenta miglioramenti clinicamente significativi del dolore percepito del soggetto durante l’attività funzionale.

L’NPRS è una scala di 11 punti che si è dimostrata una valutazione valida e affidabile del dolore auto-riferito nelle popolazioni con dolore cronico. Il soggetto riporta nella NPRS il dolore presente, peggiorato o migliorato nelle ultime 24 ore, oltre che il dolore dopo aver completato ogni prova dello step down test. Una diminuzione di almeno 1,2 punti sulla NPRS in soggetti con PFPS rappresenta un miglioramento clinicamente significativo del livello percepito del dolore del soggetto.

Il punteggio GROC è stato utilizzato per determinare la percezione del miglioramento complessivo da parte del soggetto. Questa è una scala di 15 punti che va da -7 (molto peggio) a + 7 (molto meglio). Il GROC ha un’elevata validità e viene usato come standard di riferimento per molte altre misure di esito, dimostrando correlazioni con la soddisfazione del soggetto, con altre scale funzionali autodichiarate e con alcuni test delle prestazioni fisiche. Si stima che un aumento di tre punti rappresenti un miglioramento clinico significativo utilizzando il punteggio GROC.

Il FABQ è stato utilizzato per quantificare il livello di paura in relazione al dolore sul lavoro (W) e durante l’attività fisica (PA). Punteggi più alti indicano livelli più elevati di evitamento della paura e il FABQ ha dimostrato una buona affidabilità nelle popolazioni con lombalgia cronica. Con modifica (sostituendo “ginocchio” al posto di “colonna”), il FABQ ha dimostrato di essere un forte predittore dei risultati del dolore e funzionali in soggetti con sindrome rotulea. Anche se non c’è corrente differenza minima clinicamente importante (MCID) per la FABQ in soggetti con PFPS, punteggi più bassi indicano una riduzione della paura.

La soglia del dolore sotto pressione (PPT) è stata valutata utilizzando un algometro di pressione (Wagner FPX Series, 1 centimetro [cm] 2 con punta di gomma) per determinare la variazione della sensibilità meccanica del tessuto profondo prima e dopo il trattamento. Al soggetto è stato chiesto di identificare il sito più doloroso, di solito un cm inferiore alla rotula che è stato usato come riferimento standard in ogni sessione successiva per la misurazione ( Figura 1 ). Il PPT è stato misurato come descritto in precedenza. In particolare, ciascuna misura è stata presa tre volte con intervalli di 30 secondi tra ogni misurazione, con la media delle tre misure registrate. Sebbene non studiate specificatamente nelle popolazioni di PFPS, l’algometria a pressione ha mostrato una buona affidabilità nella valutazione dell’effetto del trattamento in soggetti con artrosi del ginocchio, dolore miofasciale e tendinopatia rotulea. Non esiste attualmente un MCID pubblicato per la soglia del dolore alla pressione in soggetti con PFPS. Il PPT abbassato è una misura dell’eralgesia dei tessuti profondi che indica una facilitazione delle vie nocicettive ed è un reperto comune in altre condizioni croniche come la tendinopatia rotulea, l’artrosi del ginocchio e il disturbo da colpo di frusta.

Nel test Step Down, per registrare le prestazioni funzionali, il soggetto è stato istruito a scendere da un gradino di sei pollici, con l’arto discendente che contatta il pavimento con il tallone e quindi torna al gradino. Mentre il test utilizza formalmente un gradino di otto pollici, questo soggetto è stato testato su un gradino di sei pollici secondario alla disponibilità nella clinica. Il numero di ripetizioni è stato registrato bilateralmente in un periodo di 30 secondi insieme ad un rapporto soggettivo di riproduzione del dolore (utilizzando la NPRS) dopo il completamento dell’intervallo di 30 secondi. Questo test ha dimostrato un’elevata specificità e una buona affidabilità intra-valutatore per soggetti con dolore femoro-rotuleo. Il soggetto si è tenuto bilateralmente sulla ringhiera per il supporto e non è si è mai staccato con gli arti superiori per standardizzare questa procedura ogni volta. Mentre un MCID per il test step down non esiste attualmente a conoscenza dell’autore, l’NPRS è stato utilizzato per reclami soggettivi di dolore dopo che il test step down è stato completato e, come accennato in precedenza, ha un MCID di 1,2 punti.

Intervento

Sono state eseguite delle sessioni di trattamento focalizzate su:

(1) riduzione del dolore con un aumento della PPT

(2) la correzione del deficit biomeccanico (deficit resistenza, mobilità articolare e controllo neuromuscolare) per normalizzare la mobilità funzionale.

La riduzione del dolore e un aumento della PPT è stata ottenuta utilizzando una mobilizzazione oscillatoria tibio-femorale antero-posteriore (AP) di grado III rispetto all’arto inferiore controlaterale ( Figura 2 ). Le mobilizzazioni articolari accessorie di III grado sono movimenti di grande ampiezza eseguiti in resistenza stabile o fino al limite del ROM disponibile dall’articolazione; sono usati per trattare l’ipomobilità e modulare il dolore. In questo caso era giustificata una mobilizzazione di grado III poiché il soggetto presentava una sottile ipomobilità all’articolazione tibio-femorale associata a dolore a circa il cinquanta percento della resistenza articolare. Il soggetto era supino con le ginocchia a circa 45 gradi di flessione. Il soggetto è stato trattato in questo modo, da due ad otto minuti di mobilitazioni articolari, durante le prime cinque visite. Questo dosaggio di mobilizzazione è simile a quello utilizzato in due precedenti studi su soggetti con artrosi cronica del ginocchio. L’istruzione supplementare con l’esercizio terapeutico e la rieducazione neuromuscolare sono state utilizzate per correggere le menomazioni biomeccaniche e imposte nel programma di esercizi a casa (HEP). Alla sesta visita, una mobilizzazione tibio-astragalica di grado III in antero-posteriorità è stata utilizzata per correggere una ipomobilità bilaterale della caviglia e l’istruzione nel suo HEP è stata nuovamente progredita nel concentrarsi su esercizi terapeutici e riqualificazione neuromuscolare. La mobilizzazione tibio-astragalica aveva lo scopo di individuare i limiti di dorsiflessione riscontrati nella valutazione iniziale, poiché ciò potrebbe aver contribuito a modificare la biomeccanica e influenzato il suo dolore. Tuttavia, la mobilitazione non ha comportato alcun cambiamento nel suo dolore dopo una nuova valutazione funzionale. Nessuna mobilitazione articolare è stata utilizzata per le visite 7-8 e il soggetto è stato portato avanti lavorando sull’equilibrio e sulla riabilitazione neuromuscolare sia in clinica che a casa, negli esercizi da fare.

RISULTATI

I miglioramenti più vistosi sono stati rilevati sulla scala del dolore anteriore del ginocchio (Kujala), sulla scala di valutazione del dolore numerico, sulla valutazione globale del cambiamento (GROC). Anche i punteggi del questionario Fear Avoidance-Belief (6/24-2/2 PA, 31/42 fino a 5/42 W), PPT (da 119 a 386 kPa) e Step Down Test (da 11 a 40 passaggi) hanno dimostrato miglioramenti. A un follow-up di due mesi, il soggetto ha riferito un miglioramento continuo dell’attività funzionale, dolore 0/10 e GROC = +5.

English Abstract

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