I vari trattamenti del bruxismo.

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INTRODUZIONE

Il bruxismo è una condizione motoria orale che ha suscitato interesse negli studi dentistici, del sonno e neurologici negli ultimi 10 anni, con oltre 1200 articoli pubblicati su MEDLINE, tra cui 151 articoli di revisione. Gli studi sulla prevalenza, i fattori di rischio, la fisiopatologia e le terapie sperimentali attuali e nuove hanno avuto importanti ripercussioni sulle decisioni di trattamento.

Recentemente, una commissione di esperti internazionali ha ridefinito il bruxismo come attività ripetitiva della muscolatura della mandibola caratterizzata dal serrare o digrignare i denti e / o dal rinforzo e dalla spinta della mandibola che può verificarsi durante la veglia (cioè il bruxismo da sveglio) o durante il sonno (cioè, bruxismo del sonno). Il bruxismo da sveglio è solitamente visto come un’abitudine a serrare la mascella che appare in risposta a stati di stress e ansia, mentre il bruxismo del sonno rappresenta un’attività masticatoria ritmica correlata al sonno generalmente associata ai risvegli (dal sonno). Sia il bruxismo da sveglio sia del sonno sono classificati in subordine primario, non correlato ad alcuna altra condizione medica o subordine secondario, associato a disturbi neurologici o considerato un effetto avverso dei farmaci.

Sulla base di questionari faccia a faccia e interviste telefoniche, la prevalenza del bruxismo del sonno (cioè gli episodi di digrignamento dei denti durante il sonno) è stata stimata intorno all’8% della popolazione adulta e diminuisce gradualmente con l’invecchiamento. Quando vengono presi in considerazione sia i questionari che i criteri polisonnografici (PSG), la prevalenza è leggermente inferiore con il 5,5%, come indicato da Maluly et al. in un campione di 1042 individui. Per quanto riguarda il bruxismo da sveglio, circa il 20% della popolazione generale riferisce di avere la consapevolezza di premere insieme i denti, con predominanza nelle femmine. Non ci sono dati disponibili in relazione alla prevalenza del bruxismo secondario, e la maggior parte della letteratura deriva da segnalazioni di casi.

Il bruxismo può portare ad usura dentale, dolore e affaticamento della muscolatura della mandibola e mal di testa in zona temporale, e in alcune forme gravi può compromettere le funzioni orali come masticare, parlare e deglutire. Tuttavia, non è stata osservata alcuna relazione diretta tra il tipo di bruxismo, la gravità e la presenza di segni e sintomi clinici aggiuntivi. Infatti, è stato riportato che i pazienti con bruxismo frequente nel sonno sono meno inclini a lamentarsi dell’affaticamento e del dolore nei muscoli masticatori rispetto ai pazienti con meno eventi masticatori di notte.

Il bruxismo da sveglio è in genere identificato dal paziente, ma non esistono metodi oggettivi che quantificano in modo affidabile questo comportamento. Al contrario, l’American Academy of Sleep Disorders ha proposto criteri sia clinici che PSG per diagnosticare il bruxismo del sonno. Questi progressi nella sua misurazione hanno contribuito a lanciare diversi studi clinici randomizzati (RCT) per valutare gli effetti di diverse terapie sulla riduzione dell’attività masticatoria durante il sonno.

Lo scopo di questo articolo è quello di rivedere gli approcci terapeutici per il trattamento del bruxismo e chiarire le prove attuali.

 

BRUXISMO PRIMARIO

Una gestione efficace del bruxismo primario da sveglio è una sfida. Visto che in questi pazienti sono stati riportati livelli di ansia e sintomi di somatizzazione più elevati, sono stati suggeriti interventi come counselling su trigger, modificazione delle abitudini, terapia di rilassamento o biofeedback. Tuttavia, nessun RCT esiste per supportare questi approcci.

Contrariamente al bruxismo da sveglio, sono stati condotti diversi studi randomizzati per indagare l’efficacia di diversi trattamenti nella riduzione dell’attività del bruxismo durante il sonno. La maggior parte di questi ha mostrato risultati eterogenei. I trattamenti valutati sono i seguenti: (1) misure di igiene del sonno combinate con tecniche di rilassamento, (2) terapia con splint, (3) terapia farmacologica e (4) stimolazione elettrica contingente. Per ulteriori dettagli, vedere la Tabella 1 .

 

Misure di igiene del sonno combinate con tecniche di rilassamento

Il trattamento del bruxismo del sonno di solito inizia con la consulenza del paziente per quanto riguarda l’igiene del sonno. Questo include smettere di fumare e bere caffè o alcool durante la notte, limitare l’attività fisica o mentale prima di andare a letto e garantire condizioni di camera buone (silenziose e scure). Esiste solo un RCT che ha valutato l’effetto di 4 settimane di misure di igiene del sonno combinate con tecniche di rilassamento sul bruxismo del sonno (come mostrato dal PSG), ma non ha trovato differenze significative rispetto al basale. Oltre a questo risultato negativo e alla mancanza di prove con altri approcci comportamentali, è ancora ragionevole raccomandare una buona igiene del sonno nella pratica clinica, soprattutto considerando che l’alcol, il tabacco e il consumo di caffè sono fattori di rischio per il bruxismo del sonno e che la sensibilità allo stress è comunemente riportata dai pazienti.

Terapia splint

Le stecche occlusali sono state considerate come la strategia di prima linea per prevenire il rumore da molatura dentale e l’usura dei denti nel bruxismo primario del sonno. In generale, il design del dispositivo è semplice, copre l’intero arco dentale mascellare o mandibolare ed è ben tollerato dal paziente. Tuttavia, la sua efficacia riducendo il numero di episodi di masticazione per ora di sonno sembra essere transitoria, con un effetto massimo osservato durante le prime 2 settimane e il ritorno alla linea di base dopo periodi di utilizzo più lunghi. Solo uno studio ha confrontato le stecche occlusali con una dose di farmaco con gabapentin, e ha scoperto che entrambi i trattamenti riducevano in modo simile l’attività muscolare associata al bruxismo del sonno dopo 2 mesi di terapia.

Anche se rare, le stecche occlusali possono peggiorare la respirazione durante il sonno nei pazienti con apnea ostruttiva del sonno (OSA) e quindi, bisogna prestare particolare attenzione nel trattamento del bruxismo del sonno in questa popolazione. In assenza di studi più ampi che confermino questo effetto negativo, un dispositivo di avanzamento mandibolare potrebbe essere un trattamento alternativo in pazienti con OSA concomitante e bruxismo del sonno, poiché diminuisce sia il numero di eventi respiratori del sonno nell’OSA che l’attività masticatoria correlata al sonno del bruxismo. Ancora una volta, per generalizzare questa indicazione, è necessario effettuare ulteriori ricerche.

Terapia farmacologica

La maggior parte dei farmaci studiati per il trattamento del bruxismo del sonno sono stati utilizzati in studi sperimentali di piccole dimensioni del campione e in cui gli effetti sono stati valutati esclusivamente dopo periodi di trattamento molto brevi utilizzando il farmaco. Mohamed et al. hanno riportato il primo RCT che valutava l’amitriptilina (utilizzata durante 7 giorni) in un gruppo di pazienti con bruxismo del sonno e disturbi temporo-mandibolari, e non ha trovato cambiamenti nelle segnalazioni del dolore e nelle attività muscolari masseteriche notturne con la terapia. Al contrario, Lobbezzo et al. hanno valutato l’effetto acuto di levodopa in 10 gravi bruxisti del sonno e hanno trovato una diminuzione del numero di eventi masticatori correlati al sonno in 7 di loro rispetto al placebo. Tuttavia, data la rilevanza clinica sconosciuta e la mancanza di ulteriori ricerche a supporto del suo uso, la levodopa non è considerata un trattamento per il bruxismo del sonno. Altre terapie farmacologiche come bromocriptina e propranololo sono state studiate, ma ancora una volta non hanno mostrato risultati positivi.

D’altra parte, un trattamento sperimentale della durata di una notte con clonidina, un α 2 agonista adrenergico utilizzato per il trattamento dell’ipertensione, nel disturbo di iperattività da deficit di attenzione nei bambini, e nella sindrome da astinenza da sostanze, ha dimostrato di ridurre l’attività del bruxismo del 60% , ma con effetti avversi significativi come ipotensione mattutina, soppressione del sonno REM e secchezza delle fauci. Nei pazienti con comorbilità psichiatriche e del sonno, l’uso acuto di clonazepam è stato segnalato per migliorare l’attività del bruxismo del sonno insieme alla qualità generale del sonno, come suggerito da Saletu et al.. Tuttavia, questi risultati si basano su studi non randomizzati a singolo cieco. Per raccomandare infine la clonidina e il clonazepam nella routine clinica, sono necessari un RCT in doppio cieco di alta qualità con dimensioni del campione più ampie, dosi diverse e regolabili e durata maggiore, valutazione sistematica degli eventi avversi e forse anche studi di ritiro.

Recentemente, alcuni studi hanno valutato l’efficacia delle iniezioni di tipo A della tossina botulinica nei muscoli masticatori per il trattamento del bruxismo del sonno. Basandosi sulla PSG, Shim et al. hanno trovato che l’ampiezza della contrazione muscolare durante gli eventi di bruxismo era ridotta dopo 4 settimane di iniezione, ma senza cambiamenti nel ritmo o nel numero di episodi di bruxismo per ora di sonno. Lee et al. hanno riportato risultati simili in uno studio basato sull’EMG ambulatoriale da 8 a 12 settimane dopo l’iniezione di tossina botulinica; tuttavia, non sono state osservate differenze nel sollievo sul digrignamento dei denti, sui suoni prodotti e sulla rigidità della mandibola al mattino rispetto alle iniezioni saline in qualsiasi momento dello studio. Sono necessari più RCT per confrontare l’effetto della tossina botulinica, le iniezioni saline e il dry needling per chiarire se la tossina botulinica è utile nella gestione del bruxismo del sonno con e senza dolore orofacciale.

Stimolazione elettrica contingente

Negli ultimi anni, la stimolazione elettrica contingente (CES) è riapparsa nel tentativo di ridurre l’attività muscolare masticatoria associata al bruxismo del sonno. Il fondamento logico del CES consiste nell’inibizione dei muscoli masticatori responsabili del bruxismo, applicando una stimolazione elettrica a basso livello sui muscoli quando diventano attivi, cioè durante l’episodio di bruxismo. Due studi sperimentali hanno applicato CES in pazienti con segni e sintomi di bruxismo del sonno e dolore miofasciale, e hanno trovato una riduzione degli episodi EMG per ora di sonno durante l’utilizzo di CES, ma senza cambiamenti nel dolore e nei punteggi di tensione muscolare. Raffaele et al. hanno confermato questi risultati in un gruppo di donne con bruxismo del sonno e dolore miofasciale, ma in aggiunta hanno dimostrato che l’efficacia del CES nel ridurre gli eventi di bruxismo notturno era limitata ai periodi attivi e finiva dopo la sospensione del dispositivo. Anche se questi risultati sono promettenti, l’effetto sconosciuto sull’usura dei denti e il basso impatto sui sintomi del dolore possono limitare la generalizzazione del suo uso. Sono ancora necessari ulteriori studi per valutare i periodi di trattamento a lungo termine, l’impatto della stimolazione elettrica contingente rispetto a quella sostenuta e la combinazione con altre terapie.

 

CONCLUSIONE

In assenza di un trattamento causale, la gestione del bruxismo si concentra sulla prevenzione della progressione dell’usura dentale, sulla riduzione dei rumori dei denti e sul miglioramento del disagio muscolare e della disfunzione mandibolare nei casi più gravi. La consulenza e le strategie comportamentali, la terapia con splint, i farmaci e la stimolazione elettrica contingente hanno mostrato risultati eterogenei nella risoluzione degli eventi EMG associati al bruxismo del sonno e la maggior parte del RCT non ha valutato gli effetti su altri sintomi come la progressione del dolore o dell’usura dentale. Gli studi a lungo termine con un ampio spettro di gravità dei pazienti con bruxismo del sonno e la comparazione dell’effetto di diversi trattamenti dovrebbero essere eseguiti per chiarire l’importanza di ciascun intervento nella risoluzione dei segni e dei sintomi comunemente riferiti dai pazienti. Anche la scelta di non trattare il bruxismo deve essere ulteriormente esplorata, almeno nei pazienti asintomatici con solo lieve usura dentale. Bisogna fare ancora di più per trattare con successo il bruxismo da sveglio, in cui mancano ancora gli RCT.

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