Ignorare l’articolazione sacroiliaca nel dolore cronico della schiena piò essere costoso.

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INTRODUZIONE
 

Il dolore cronico della schiena continua ad essere un’importante problema socio-economico di salute. Nella sua recente relazione, l’Organizzazione mondiale della sanità ha incluso i farmaci per il dolore cronico sulla sua lista di priorità in questa condizione. Il dolore cronico della schiena è una causa comune di perdita di anni di vita regolata dalla disabilità a livello globale.

La degenerazione della colonna lombare è un riscontro comune e la fusione lombare (LF) è diventata una chirurgia sempre più utilizzata per curare il dolore cronico della colonna lombo-sacrale associato a varie cause. Il tasso di LF è aumentato 2,4 volte nel decennio tra il 1998 e il 2008 e il costo per caso è più che triplicato in questo periodo. Nonostante questo aumento di utilizzo, i tassi di successo da LF continuano ad essere bassi e la sindrome da intervento chirurgico fallito (FBSS), un termine per il dolore continuato dopo la chirurgia spinale, è diventato un’importanza clinica importante. L’impatto economico della risposta inadeguata alla LF e alla fallita sindrome post-chirurgica è di grandi dimensioni, con costi di> 100.000 US $ per paziente in 4 anni. La nozione che molti ambulatori della colonna vertebrale non siano necessari è comunemente citata nella stampa laica.

C’è stato un crescente interesse per l’articolazione sacroiliaca (SIJ) come una causa poco riconosciuta di dolore cronico della schiena. Nei pazienti che si presentavano per la valutazione del dolore alla schiena, la SIJ è stata determinata come fonte di dolore nel 14% -22%. La SIJ è ancora più comunemente (fino al 40%) sospettata come una fonte di mal di schiena nei pazienti con precedenti fusioni lombari. Le opzioni di trattamento attualmente disponibili per la disfunzione SIJ includono fisioterapia, iniezioni di steroide, ablazione con radiofrequenza della SIJ, chirurgie mini invasive o aperte di fusione delle articolazioni sacro-iliache (SIJF). Un intervento chirurgico di recente pubblicato su uno studio randomizzato di SIJF utilizzando impianti di titanio triangolare ha mostrato che il gruppo di fusione aveva segnato miglioramenti postoperatori nel dolore SIJ, la disabilità associata al dolore SIJ e la qualità della vita; quelli randomizzati a cura conservativa hanno mostrato pochi miglioramenti.

Molti chirurghi che si preoccupano dei pazienti con dolore cronico alla colonna lombo-sacrale non cercano la disfunzione dell’articolazione sacroiliaca come causa del problema, probabilmente perché, fino a poco tempo fa, non vi era alcun trattamento chirurgico adeguato per la condizione. Questi chirurghi possono invece offrire una fusione lombare per i pazienti senza altre cause ovvie di dolore, soprattutto se la risonanza magnetica (MRI) mostra anomalie del disco lombare. Anche se il numero di studi riportati di LF è grande, studi ben controllati hanno dimostrato che solo circa il 60% dei pazienti acquista benefici clinicamente importanti dalla chirurgia lombare. Una revisione sistematica dell’artrodesi lombare ha mostrato moderati miglioramenti nel dolore e nella disabilità (come misurato dal Oswestry Disability Index) dopo LF. Del piccolo numero di chirurgia LF disponibile nei confronti dei trial randomizzati, non pochi hanno mostrato differenze clinicamente importanti nelle percentuali di risposta. Prove di alta qualità dall’intervento chirurgico contro prove conservative che supportano la superiorità rispetto la chirurgia LF rimangono sparse. Anche i criteri di selezione per LF continuano ad essere un po’ controversi, soprattutto perché la Risonanza Magnetica, che serve a confermare la presenza di patologia della colonna lombare, è spesso anormale anche nei pazienti sani.

È interessante notare che, negli studi clinici svolti finora, molti pazienti con dolore all’articolazione sacroiliaca hanno una storia di fusione spinale precedente. Mentre è possibile che la fusione spinale aumenti il rischio di degenerazione del segmento adiacente del SIJ, è anche possibile che il dolore all’articolazione sacroiliaca sia erroneamente diagnosticato come dolore spinale lombare. L’uso della chirurgia di fusione lombare in tali casi fornirà una spiegazione ragionevole per i bassi tassi di successo osservati dopo la fusione spinale, con alti costi di trattamento del problema (che in genere non affronta il dolore SIJ). Una coorte recentemente pubblicata di pazienti sottoposti a SIJF bilaterale ha rilevato che molti pazienti avevano subito LF precedenti. Mentre l’autore ha suggerito che i suoi pazienti avevano sia il dolore della colonna vertebrale lombare che all’articolazione sacroiliaca, è anche possibile che alcuni dei dolori iniziali della SIJ siano stati erroneamente diagnosticati come dolori lombari. Sembra assiomatico che una diagnosi migliore dovrebbe portare ad una maggiore probabilità di un trattamento adeguato, con risultati migliori e costi ridotti. Per il dolore alla schiena, la considerazione di un’importante causa aggiuntiva di dolore, cioè la disfunzione dell’articolazione sacroiliaca, dovrebbe quindi portare a risultati di salute migliori e diminuire i costi generali di assistenza sanitaria. Per esaminare l’impatto che può avere includere la SIJ come componente della diagnostica di lavoro per il dolore cronico alla colonna lombo-sacrale preoperatorio, abbiamo costruito un modello di analisi decisionale utilizzando informazioni pubblicate da studi clinici e informazioni sui costi. L’obiettivo era quello di stimare i potenziali risparmi dei costi di terze parti dall’inclusione della SIJ come parte del lavoro diagnostico del dolore cronico basso-posteriore preoperatorio.

Risultati
La strategia di includere il SIJ nel lavoro diagnostico preoperatorio del dolore cronico del mal di schiena salva una somma di circa $ 3.100 per paziente in 2 anni. I risparmi sui costi sono stati robusti per ragioni di costi e probabilità, come la probabilità di diagnosi e la probabilità di un trattamento chirurgico riuscito.

Conclusione
Comprendere l’articolazione sacroiliaca come parte della strategia diagnostica in pazienti preoperatori con dolore cronico alla colonna lombo-sacrale porta ad un risparmio di costo nel breve termine.

English Abstract

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