Gestione conservativa di una radicolopatia cervicale.

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INTRODUZIONE

La radicolopatia cervicale descrive il dolore in uno o entrambi gli arti superiori, spesso nel contesto del dolore al collo, secondario alla compressione o all’irritazione delle radici nervose nella colonna cervicale. Può essere accompagnato da deficit motori, sensoriali o riflessi ed è prevalente nelle persone di età compresa tra 50 e 54 anni. La radicolopatia cervicale deriva più spesso da una malattia degenerativa della colonna cervicale. I risultati dell’esame più comuni sono movimenti del collo e spasmi muscolari dolorosi. I riflessi tendinei profondi e diminuiti, in particolare dei tricipiti, sono il reperto neurologico più comune. Il test di Spurling, il test di abduzione della spalla e il test di tensione dell’arto superiore possono essere utilizzati per confermare la diagnosi. L’imaging non è richiesto a meno che non vi sia una storia di traumi, sintomi persistenti o bandiere rosse di malignità, mielopatia o ascesso. Il test elettrodiagnostico non è necessario se la diagnosi è chiara, ma ha la sua utilità clinica quando la neuropatia periferica dell’arto superiore è una probabile diagnosi alternativa. I pazienti devono essere rassicurati che la maggior parte dei casi si risolverà indipendentemente dal tipo di trattamento. Il trattamento non chirurgico comprende la fisioterapia che comporta il rinforzo, l’allungamento e la trazione potenziale, così come i farmaci antinfiammatori non steroidei, i rilassanti muscolari e il massaggio. Le iniezioni di steroidi epidurali possono essere utili ma presentano rischi maggiori di complicazioni gravi. Nei pazienti con sintomi da bandiera rossa o sintomi persistenti dopo 4-6 settimane di trattamento, la risonanza magnetica può identificare la patologia suscettibile di iniezioni o interventi di steroidi epidurali.

Anatomia

Le radici del plesso brachiale escono lateralmente dalla colonna vertebrale attraverso il forame neurale. Ogni forame è delimitato da articolazioni tendenti all’artrosi degenerativa o alla spondilosi Figura 1 ). Anteriormente al forame è presente l’articolazione uncovertebrale, e posteriormente al forame si trova l’articolazione faccettaria.

Il disco intervertebrale giace anteriormente e medialmente al forame neurale e, nel contesto dell’erniazione, può sporgere sulla radice nervosa in uscita. Un trauma può portare all’instabilità che danneggia anche la radice nervosa.

In una caratteristica unica del rachide cervicale, ogni radice del nervo da C1 a C7 esce al di sopra del livello vertebrale corrispondente. L’eccezione è la radice nervosa C8, che esce sotto la settima vertebra. La porzione motoria dei nervi cervicali (radice del nervo ventrale) esce anteriormente dal midollo spinale, mentre la porzione sensoriale (radice del nervo dorsale) esce posteriormente prima di formare il ganglio della radice dorsale e unendo la radice del nervo ventrale per formare un nervo spinale misto.

TIPI DI SPONDILOSI

La spondilosi che porta alla radicolopatia può verificarsi a livello delle articolazioni uncovertebrali e delle faccette articolari. La posizione dell’articolazione vertebrale anteriore alla radice del nervo significa che l’ipertrofia ossea tende a influenzare l’aspetto anteriore della radice nervosa. Al contrario, l’artrosi delle faccette articolari colpisce l’aspetto posteriore della radice nervosa. La perdita degenerativa dell’altezza del disco e l’ipertrofia artrosica conseguente possono anche diminuire il diametro del forame neurale e possono contribuire al conflitto delle radici nervose.

TIPI DI ERNIA DISCO

Ci sono tre tipi principali di ernia del disco che portano al conflitto delle radici nervose Figura 2 ) . La più comune è quella intraforaminale, che si traduce in sintomi radicolari prevalentemente sensoriali. La successiva più comune è posterolaterale, che si traduce in debolezza e potenzialmente atrofia muscolare. Le ernie della linea mediana sono più rare e comprimono direttamente il midollo spinale, causando sintomi di mielopatia, come intorpidimento degli arti superiori, debolezza, disturbi dell’andatura, atassia e incontinenza urinaria.

Storia

Il dolore radicolare è il sintomo più comune nella radicolopatia cervicale, seguito da parestesia. La debolezza è riportata da circa il 15% dei pazienti. Deve essere rilevata la distribuzione del torpore. Nella maggior parte dei casi, la radice nervosa interessata può essere identificata dalla storia e dall’esame fisico da solo ( Figura 3 ). Alcuni pazienti riferiscono anche un dolore che si irradia verso la spalla posteriormente e nella regione periscapolare, che è relativamente non specifico. I pazienti possono segnalare un peggioramento dei sintomi con l’estensione del collo o con la flessione laterale sul lato interessato.

Al paziente dovrebbero essere chiesti segni e sintomi di bandiera rossa di mielopatia, malignità e ascesso spinale che richiedono un intervento immediato Tabella 1 ).

Esame fisico

I reperti più comuni di esame fisico in persone con radicolopatia cervicale sono i movimenti dolorosi del collo e gli spasmi muscolari. Il riflesso tendineo profondo diminuito è il reperto neurologico oggettivo più comune, con il coinvolgimento dei tricipiti come il più diffuso. La debolezza è la seconda vittima più comune. La radice nervosa più comunemente colpita è C7, seguita da C6.

La conoscenza dei miotomi e dei dermatomi cervicali è utile Tabella 2), ma il dolore radicolare può manifestarsi al di fuori dei confini dermatomerici classici.

MANOVRE PROVOCATIVE

Il test di Spurling è una manovra altamente specifica convalidata dalla risonanza magnetica (MRI) operativa e dai risultati elettrodiagnostici. Coinvolge passivamente il collo del paziente in flessione laterale ed estensione, quindi si applica una leggera compressione assiale verso il basso ( Figura 4 ). Lo scopo di questa manovra è quello di restringere il forame neurale; un risultato positivo è la riproduzione dei sintomi radicolari.

Il test di abduzione della spalla è simile per specificità al test di Spurling, basato sulla correlazione elettrodiagnostica. Il test consiste nel posizionare il palmo dell’arto interessato sopra la testa del paziente. Un risultato positivo è il sollievo dei sintomi radicolari.

Il più complicato test di tensione dell’arto superiore è meno comunemente utilizzato, ma è il test più sensibile per escludere la radicolopatia cervicale Figura 5 ). La manovra può essere considerata come una tensione del plesso brachiale analoga al test di sollevamento della gamba dritta per la colonna lombare. Consiste nel posizionare inizialmente il paziente in posizione supina con la spalla in posizione neutra e il gomito e il polso flessi. L’esaminatore quindi abdotta la spalla a 90 gradi, estende il gomito e le dita, e si estende e si supina il polso mentre il paziente devia il collo verso i lati controlaterale e poi ipsilaterale. Un risultato positivo è la riproduzione del dolore in ogni fase della manovra. Ci sono state segnalazioni che la manovra di Valsalva può provocare sintomi radicolari, ma la sensibilità e la specificità di questo test non sono note.

Altre cause di conflitto delle radici del plesso brachiale

Altre cause di impingement delle radici nervose sono spesso presenti con una costellazione unica di sintomi Tabella 3 ). I tumori spinali spesso causano mielopatia, sebbene gli osteocondromi e gli schwannomi possano causare radicolopatia. Poiché queste lesioni tendono a verificarsi all’interno della dura madre, la manovra di Valsalva può esacerbare i sintomi. È stato riportato che i tumori derivanti dal tessuto tiroideo, esofageo, faringeo e polmonare comprimono i singoli nervi cervicali distali al forame neurale, così come la sarcoidosi e le malformazioni artero-venose.

RADIOGRAFIA

Sebbene le radiografie del midollo cervicale siano utili per escludere l’instabilità (Figura 6), esse sono relativamente non specifiche per la diagnosi della radicolopatia cervicale. Circa il 65% dei pazienti asintomatici di età compresa tra 50 e 59 anni presenterà evidenza radiografica di degenerazione cervicale significativa della colonna vertebrale, indipendentemente dai sintomi della radicolopatia, con C5 e C6 il livello più comune interessato, seguito da vicino da C6 a C7. La radiografia normale dovrebbe essere ordinata se c’è una storia di trauma, bandiere rosse per malignità o mancato miglioramento da quattro a sei settimane. La serie dovrebbe includere una visione obliqua, che a volte può rivelare un ipertrofia ossea nei pressi del forame neurale.

MRI

La risonanza magnetica è indicata in pazienti con radicolopatia cervicale complessa (Figura 7), definita da un alto sospetto di mielopatia o ascesso, reperti neurologici obiettivi persistenti o progressivi, o mancato miglioramento dopo 4-6 settimane di trattamento conservativo. La risonanza magnetica non è utile nella maggior parte dei casi di radicolopatia cervicale a causa dei suoi tassi significativi di risultati falsi negativi e falsi positivi. Circa il 57% dei pazienti di età superiore ai 64 anni che non presentano sintomi di radicolopatia cervicale hanno evidenza di ernia del disco e il 26% ha un conflitto del midollo spinale.

Test elettrodiagnostici

Non vi sono prove sufficienti a sostegno dell’uso routinario dei test elettrodiagnostici nel workup della radicolopatia cervicale. L’elettromielografia, tuttavia, ha una sua utilità clinica quando la neuropatia periferica dell’arto superiore è una probabile diagnosi alternativa. Può essere difficile differenziare l’impingement della radice del nervo distale prossimale, ma è utile una conoscenza pratica delle neuropatie periferiche comuni Tabella 4 ).

Trattamento non operatorio

La maggior parte dei pazienti con radicolopatia cervicale migliorerà con l’assistenza non chirurgica Figura 8 ) . Tuttavia, nessuna modalità di trattamento è supportata da evidenze provenienti da studi di alta qualità.

FISIOTERAPIA

Una revisione Cochrane ha trovato prove di bassa qualità per sostenere il rafforzamento della muscolatura cervicale, della spalla, dello scapolo-toracica e del braccio e lo stretching nella fase acuta per il trattamento del dolore radicolare. Uno studio randomizzato controllato (RCT) ha mostrato un miglioramento significativo nei pazienti sottoposti a terapia fisica supervisionata due volte alla settimana e terapia fisica domiciliare rispetto ai pazienti di controllo nelle prime sei settimane di radicolopatia cervicale.  Diversi studi di coorte e studi randomizzati hanno tratto conclusioni simili.

TRAZIONE

Molti regimi di fisioterapia per la radicolopatia cervicale comprendono la trazione meccanica. Sulla base di prove di bassa qualità, diverse revisioni sistematiche e studi randomizzati hanno concluso che la trazione non è migliore del placebo. Un RCT più recente ha rilevato che 10 sessioni di trazione meccanica supervisionata nell’arco di quattro settimane, oltre alla terapia fisica, erano superiori alla sola terapia fisica a 6 e 12 mesi. C’è stato anche un miglioramento significativo a 12 mesi in un gruppo trattato con quattro settimane di terapia fisica e trazione a domicilio. Altri due studi hanno raggiunto conclusioni simili.

COLLETTO MORBIDO

Sebbene uno studio abbia rilevato guadagni superiori in funzione con un collare semi-duro rispetto alla fisioterapia e al placebo, una revisione sistematica e diversi RCT hanno riscontrato un leggero miglioramento del dolore con l’uso di colletti morbidi e semi-duri per la radicolopatia cervicale.

MASSAGGIO

Una revisione Cochrane di 15 studi che comprendevano studi sul dolore al collo con e senza radicolopatia ha trovato prove di bassa qualità a supporto dell’uso di massaggi tradizionali cinesi per il miglioramento del dolore e della funzionalità rispetto al placebo o all’educazione da sola . Sono necessari ulteriori studi per stabilire il beneficio di questi trattamenti.

MEDICAZIONE ORALE

I farmaci antinfiammatori non steroidei e i rilassanti muscolari sono spesso prescritti per il trattamento della radicolopatia cervicale acuta. Una revisione Cochrane ha concluso che esistono prove limitate a supporto dell’uso di questi agenti nel contesto del dolore al collo acuto, ma non l’ha specificamente indicate nella radicolopatia. Un piccolo RCT ha rilevato che un breve ciclo di corticosteroidi orali riduce il dolore correlato alla radicolopatia a breve termine.

INIEZIONE STEROIDI

L’iniezione di steroidi può essere presa in considerazione per i pazienti i cui sintomi persistono dopo 4-6 settimane di gestione conservativa. Una revisione Cochrane del 2007 ha trovato prove di bassa qualità a supporto dell’uso di iniezioni di steroidi epidurali in pazienti con radicolopatia cervicale cronica. Una revisione sistematica più recente ha trovato prove di buona qualità a supporto delle iniezioni di steroidi per radicolopatia cervicale causate da ernia del disco, ma solo una prova equa della radicolopatia causata dalla spondilosi. Un RCT ha mostrato un beneficio significativo nel dolore e nella funzionalità con iniezioni di steroidi epidurali per almeno un anno in pazienti che non erano migliorati con la terapia fisica e i farmaci antinfiammatori non steroidei. Diversi studi di coorte hanno mostrato miglioramenti significativi nel dolore radicolare recalcitrante con iniezioni di steroidi epidurali, nella maggior parte dei casi per almeno un anno. I pazienti devono essere informati sul rischio di potenziali complicazioni, tra cui puntura durale, meningite, ascesso epidurale e lesione delle radici nervose.

Prognosi

La maggior parte dei pazienti con radicolopatia cervicale migliorerà indipendentemente dalla modalità di trattamento. In effetti, circa l’88% migliorerà entro quattro settimane dalla gestione non operativa. In una serie di casi retrospettivi, l’80% di quelli con debolezza obiettiva o deficit riflessivo è migliorato entro tre settimane dalla gestione conservativa. L’esame ripetuto al follow-up è cruciale. La progressione di un reperto neurologico oggettivo in qualsiasi punto può significare una progressiva compressione della radice nervosa e dovrebbe innescare una risonanza magnetica e un riferimento a un chirurgo spinale.

Il momento ottimale per il rinvio in caso di radicolopatia recalcitrante ma non progressiva non è chiaro. Esistono prove per supportare il rinvio entro quattro-otto settimane. Radiografia e risonanza magnetica possono essere considerate se non vi è alcun miglioramento da quattro a sei settimane. Se l’imaging rivela prove di impingement della radice nervosa correlata con i risultati dell’esame fisico, si consiglia di rivolgersi a un chirurgo spinale.

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