Terapia manuale e mal di testa: ragionamento clinico.

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Introduzione

Nel ventunesimo secolo, i mal di testa sono molto comuni e causano dolore e disabilità notevoli. Il mal di testa è probabilmente il problema più comune riscontrato nella pratica clinica dagli operatori sanitari, con il tipo mio-tensivo, quello cervicogenico e l’emicrania come le forme più comuni. Questi mal di testa sono associati ad un alto carico di sofferenza e a notevoli costi socioeconomici.

Diversi approcci terapeutici sono stati proposti per la gestione del mal di testa con terapia farmacologica, terapia fisica e terapie rilassanti / cognitive più comunemente utilizzate. Le linee guida cliniche sul trattamento della cefalea di tipo tensivo da parte della Federazione europea delle società neurologiche hanno concluso che la gestione conservativa dei non-farmaci, vale a dire la terapia fisica e l’agopuntura, dovrebbe sempre essere presa in considerazione anche se le loro basi scientifiche sono ancora limitate. Uno studio nazionale condotto negli Stati Uniti ha rivelato che le terapie di medicina alternativa sono le terapie più utilizzate richieste dagli individui con mal di testa. In effetti, le terapie manuali sono la strategia terapeutica più richiesta dai pazienti con cefalea di tipo tensivo.

In questo articolo si discuterà su:

(1) le prove scientifiche per le terapie manuali nel caso di mal di testa di tipo tensivo e in caso di cefalea cervicogenica;

(2) le variabili cliniche che possono identificare i pazienti con mal di testa di tipo tensivo e la cefalea cervicogenica, che beneficeranno di terapie manuali;

(3) la presenza di meccanismi di sensibilizzazione nel mal di testa di tipo tensivo e cefalea cervicogenica;

(4) le varie terapie manuali proposte per il mal di testa sulla base di un dolore nocicettivo razionale.

Evidenza scientifica per terapia manuale in tipo di tensione e cefalea cervicogenica

Esistono diverse terapie manuali per la gestione del mal di testa di tipo tensivo e della cefalea cervicogenica: manipolazione spinale, massaggio, trazione, manipolazione del tessuto connettivo, induzione miofasciale, dry needling, mobilizzazione spinale o approcci neuromuscolari. Un’indagine condotta in Australia ha riportato che probabilmente la mobilizzazione e / o la manipolazione delle articolazioni spinali sono le terapie manuali più comunemente utilizzate dai fisioterapisti.

In effetti, diverse revisioni sistematiche hanno studiato l’efficacia della manipolazione spinale nella gestione del mal di testa di tipo tensivo, dell’emicrania e della cefalea cervicogenica. I risultati delle revisioni sono incoerenti, poiché l’efficacia della manipolazione articolare nella cefalea di tipo tensivo rimane inconcludente; prove attuali non supportano l’uso della manipolazione per l’emicrania, mentre alcuni risultati positivi sono stati trovati per il mal di testa di tipo cervicogenico. In effetti, una revisione delle revisioni sistematiche ha concluso che i risultati riportati sull’efficacia della manipolazione vertebrale per la gestione del mal di testa differivano considerevolmente. Inoltre, gli autori dello studio hanno osservato che la qualità metodologica degli studi controllati randomizzati che analizzano l’efficacia della manipolazione spinale e / o della mobilizzazione per il mal di testa è in genere bassa. Tuttavia, le linee guida basate sull’evidenza raccomandano l’applicazione di manipolazioni spinali per l’emicrania e il mal di testa cervicogenico, ma non per il mal di testa di tipo tensivo.

L’uso delle manipolazioni spinali, in particolare del collo, rimane controverso a causa delle reazioni avverse riportate e delle successive preoccupazioni sulla sicurezza. Queste reazioni avverse riportate variano da condizioni minori, ad esempio rigidità, aumento del dolore e limitazione nel movimento, a lesioni più gravi inclusi deficit neurologici permanenti, dissezione delle arterie carotidi o vertebrali e morte. In verità, gli effetti avversi sono scarsamente riportati in studi randomizzati e controllati di manipolazioni. Nonostante il potenziale di reazioni avverse post-manipolative, ci sono alcune prove che suggeriscono che, se tutte le controindicazioni e le bandiere rosse sono escluse, c’è il potenziale per un medico di prevenire il 44,8% degli eventi avversi associati alla manipolazione cervicale; tuttavia, il 10,4% degli eventi è imprevedibile, suggerendo un rischio intrinseco associato alla manipolazione del collo, anche dopo un esame approfondito e un adeguato ragionamento clinico.

Altre strategie terapeutiche, come il massaggio, la compressione e lo stretching, sono mirate al trattamento dei tessuti molli del corpo. Nello studio di Fernández-de-las-Peñas et al. non è stata trovata alcuna prova rigorosa del fatto che le terapie manuali che includono sia la manipolazione spinale sia i tessuti molli abbiano un effetto positivo nell’evoluzione del mal di testa di tipo tensivo. Al contrario, Chaibi e Russell hanno recentemente concluso che le terapie manuali potrebbero essere un trattamento efficace per il mal di testa cervicogenico, anche se questa conclusione dovrebbe essere considerata con cautela in questa fase. Tuttavia, è importante riconoscere che qualsiasi revisione sistematica ha conclusioni positive, sebbene diversi studi clinici randomizzati controllati di alta qualità che indagano sugli interventi sui tessuti molli abbiano riportato risultati positivi. Quinn et al. hanno trovato che la massoterapia muscolo-specifica era un intervento non farmacologico efficace per ridurre il mal di testa tipo tensivo. Un recente studio ha riportato che la terapia manuale è più efficace rispetto alla solita cura di medicina generale nel ridurre i sintomi del mal di testa di tipo cronico tensivo.

Questi risultati incoerenti possono essere correlati al fatto che forse non tutti gli interventi terapeutici sono appropriati per tutti i tipi di mal di testa; o forse non tutti i pazienti con mal di testa trarranno beneficio dalle terapie manuali. Ad esempio, ci sono studi che dimostrano che le manipolazioni spinali erano efficaci per la cefalea di tipo tensivo inclusi i pazienti con la condizione cronica; pertanto, la manipolazione delle articolazioni vertebrali può essere più efficace nella cefalea cronica che nel tipo di tensione episodica.

Identificazione di potenziali variabili cliniche nel mal di testa di tipo tensivo e nella cefalea cervicogenica

I risultati equivoci riportati da precedenti studi che indagano le terapie manuali nel mal di testa potrebbero essere attribuiti al fatto che gli studi non hanno identificato sottogruppi di pazienti che hanno maggiori probabilità di beneficiare di questi specifici interventi. È stato suggerito che non tutti i pazienti con mal di testa trarranno beneficio dalla terapia manuale. In linea con questa ipotesi, alcuni studi avevano cercato di identificare potenziali variabili prognostici per guidare gli interventi di terapia manuale in pazienti con mal di testa.

Niere ha scoperto che una maggiore frequenza di attacchi avrebbe predetto una risposta positiva dei pazienti con cefalea cervicogenica alla terapia manipolativa. Fleming et al. ha riferito che l’età e la provocazione o il sollievo dal mal di testa con il movimento erano fattori predittori associati a migliori risultati nei pazienti con cefalea cervicogenica. In alternativa, Jull e Stanton non hanno trovato alcun modello coerente di variabili nei pazienti con cefalea cervicogenica.

Fernández-de-las-Peñas et al. hanno condotto uno studio pilota per cercare di identificare i pazienti con cefalea di tipo tensivo che manifestano un esito positivo dopo l’applicazione della terapia manuale. Questo studio ha rilevato che la durata del mal di testa più breve (<8,5 ore al giorno), la più breve frequenza di cefalea (<5,5 giorni alla settimana), e meno dolore al corpo erano associati a risultati migliori. Se erano presenti tre o quattro variabili, la possibilità di ottenere un esito positivo migliorava dal 54% all’80%, mentre se tutte le variabili erano presenti, la probabilità di successo era dell’84,4%.

In uno studio successivo, sono state identificate otto variabili prognostiche in grado di identificare le donne con cefalea di tipo tensivo che probabilmente avrebbero avuto un miglioramento a breve termine con una sessione multimodale comprendente le mobilitazioni articolari e la terapia manuale:

  • età più giovane (<44,5 anni),
  • presenza di punti trigger attivi nei muscoli sub-occipitali, obliquo superiore, sternocleidomastoideo o trapezio superiore,
  • rotazione cervicale limitata,
  • dolorabilità inferiore,
  • disabilità.

Un recente studio ha identificato che i fattori prognostici correlati ad un risultato migliore nella cefalea di tipo tensivo erano l’emicrania coesistente, l’assenza di multiple zone di dolore, un maggiore range di movimento della cervicale e un’intensità maggiore del mal di testa. Sembra che i pazienti con un basso grado di sensibilizzazione e una minore compromissione della colonna cervicale beneficeranno in misura maggiore delle terapie manuali, sebbene siano chiaramente necessari ulteriori studi.

Meccanismi di sensibilizzazione nel mal di testa di tipo tensivo e Cervicogenico

Negli ultimi anni, c’è stato un crescente interesse per i meccanismi nocicettivi nei mal di testa. Una classificazione basata sul meccanismo o la comprensione delle sindromi da dolore da sensibilizzazione si basa sull’ipotesi che segni e sintomi clinici diversi riflettano meccanismi fisiopatologici alla base della generazione del dolore.

Le risposte iperalgesiche e allodiniche viste negli individui con cefalea di tipo tensivo supportano il ruolo dei meccanismi periferici e centrali nello sviluppo del quadro clinico del dolore. È stato suggerito che sia l’ipereccitabilità del sistema nervoso centrale sia una riduzione dei meccanismi inibitori siano coinvolti nella cefalea di tipo tensivo. La teoria più accettata è che il problema principale nella cefalea di tipo tensivo sia la sensibilizzazione centrale dovuta agli input nocicettivi periferici prolungati dai tessuti periferici. Il ruolo della sensibilizzazione centrale è stato discusso anche in pazienti con cefalea cervicogenica, anche se sembra che le sue manifestazioni cliniche siano meno rilevanti rispetto agli individui con cefalea di tipo tensivo, dal momento che in questo mal di testa non è presente un’ipersensibilità diffusa al dolore da pressione, almeno nelle persone anziane.

La presenza di una sensibilizzazione centrale nel mal di testa di tipo tensivo e cervicogenico è stata proposta come fattore prognostico per la terapia manuale; tuttavia, la relazione tra sensibilizzazione centrale e terapia fisica è complessa, poiché la sensibilizzazione centrale non è sempre associata ad un risultato scarso. Ad esempio, è stato trovato un fattore prognostico scarso per la terapia fisica in individui con disturbi associati al colpo di frusta, poiché l’ipersensibilità alla pressione diffusa e l’iperalgesia al freddo erano associate ad una scarsa risposta alla terapia fisica. Al contrario, Fernández-de-las-Peñas et al. hanno riferito che la presenza di una sensibilizzazione periferica, invece di una sensibilizzazione centrale diffusa, era correlata ad una risposta alla terapia fisica positiva nelle donne con sindrome del tunnel carpale.

I dati attuali supportano il ruolo della sensibilizzazione centrale nei mal di testa, in particolare il mal di testa da tensione. Tuttavia, poiché la sensibilizzazione centrale è generata dagli ingressi nocicettivi prolungati delle strutture periferiche e dinamicamente influenzata dall’attività e dalla posizione di questi ingressi nocicettivi, il ruolo dei meccanismi periferici non dovrebbe essere ignorato. Herren-Gerber et al. hanno notato che l’iniezione di lidocaina in punti di dolorabilità nel collo dei pazienti con colpo di frusta diminuiva l’ipersensibilità al dolore da pressione a seconda dell’effetto dell’iniezione sul dolore in corso. Staud et al. hanno trovato che una singola iniezione di anestetico intramuscolare nel fascio superiore del muscolo trapezio aumentava significativamente le soglie del dolore e diminuiva l’iperalgesia del calore secondario remoto nella fibromialgia. Questi studi supportano l’idea che la sensibilità centrale può essere modulata diminuendo un input nocicettivo periferico. Gli autori dello studio hanno recentemente riportato la normalizzazione di una diffusa iperalgesia da dolore pressorio dopo una sostituzione dell’articolazione dell’anca nei soggetti con dolore artrosico sostenendo che il trattamento del dolore alterato sembra essere guidato da una sorta di patologia del sistema nocicettivo periferico.

Strategie di terapia manuale per il mal di testa

La ricerca attuale sta incoraggiando un cambiamento nel processo decisionale clinico lontano dai tradizionali modelli basati sulla zona del dolore verso un modello biopsicosociale più completo. Questo modello comprende non solo i fattori biologici (ad es. anatomia, fisiologia e neurofisiologia) nel mal di testa, ma affronta il problema psicologico (cioè pensieri, emozioni e comportamenti) e sociale (cioè stato di lavoro e di gioco, cultura e religione ) fattori noti per avere un ruolo significativo nel mal di testa.

È stato suggerito che è necessaria una maggiore conoscenza per comprendere l’impatto delle caratteristiche sensoriali anormali sull’efficacia della terapia fisica prima che venga condotto qualsiasi trattamento. La sfida affrontata dai medici è come selezionare l’approccio terapeutico appropriato per ogni paziente con mal di testa, che è probabile che sia diverso nella presentazione clinica. Nella scelta della corretta gestione, occorre prendere in considerazione la corretta interpretazione delle manifestazioni dei meccanismi di sensibilizzazione periferica e centrale coinvolti nel mal di testa.

Inoltre, dovrebbero essere considerati anche i meccanismi neurofisiologici e tissutali alla base degli effetti (positivi, negativi) di qualsiasi intervento. Pertanto, la gestione clinica dei pazienti con cefalea di tipo tensivo e cervicogenico deve estendersi oltre la patologia locale basata sul tessuto, per incorporare strategie volte a normalizzare o ridurre la sensibilità del sistema nervoso centrale (come precedentemente discusso). L’esistenza di una vasta gamma di terapie manuali che sono state promosse nella gestione del mal di testa è un’indicazione che nessun trattamento ha dimostrato superiorità e, probabilmente è un prodotto di una comprensione inconcludente della patologia sottostante del dolore testa.

Pertanto, da un punto di vista clinico, quando un paziente con cefalea è mediato principalmente da meccanismi periferici (sensibilizzazione prevalentemente periferica), dovrebbero essere incoraggiati trattamenti locali precoci e appropriati e attività funzionale. Per esempio, in un paziente con cefalea di tipo tensivo ed episodico in cui l’input periferico è prevalentemente dominante, un approccio terapeutico manuale che include l’inattivazione dei punti trigger attivi nel trapezio superiore, sternocleidomastoideo ( Fig. 1 ), muscoli temporali,  suboccipitale ( Fig. 2 ),  obliquo superiore o retto laterale (Fig. 3 ), la mobilizzazione / manipolazione cervicale (Fig. 4 ), e gli esercizi mirati al flessore del collo o alla sinergia del comparto estensorio possono essere appropriati.

Un paziente con cefalea cervicogenica , dove l’input periferico è principalmente dominante, può beneficiare di una multimodale gestione con la terapia manuale comprendente la mobilizzazione della colonna cervicale superiore e / o la sua manipolazione (Fig. 5 ), la manipolazione toracica (Fig. 6 ), ed esercizi di resistenza sui flessori cervicali profondi (Fig. 7). I medici devono ricordare che lo scopo di queste tecniche è il ripristino della funzione limitando la possibilità di una facilitazione sostenuta del sistema nervoso centrale per prevenire lo sviluppo della sensibilizzazione centrale.

In un paziente con mal di testa che appare mediato da processi centrali (sensibilizzazione prevalentemente centrale), dovrebbe essere incoraggiata una terapia manuale multimodale combinata ad un approccio cognitivo. A seconda della cronicità del disturbo e della disabilità associata, i pazienti dovrebbero essere istruiti sulle strategie per ottimizzare i normali movimenti funzionali e intraprendere esercizi attivi, specifici o più globali. In questi casi, i fisioterapisti manuali dovrebbero prendere in considerazione il complesso meccanismo neurofisiologico coinvolto nelle terapie manuali. In questo tipo di pazienti, l’obiettivo del trattamento dovrebbe concentrarsi su due aspetti principali:

(1) riduzione della sensibilizzazione centrale con interventi mirati al sistema nervoso centrale (farmaci e aspetti cognitivi / educativi) e al sistema nervoso periferico (terapie manuali);

(2) l’educazione alla fisiologia del dolore è stata in grado di aumentare le soglie del dolore e migliorare il comportamento del dolore e il movimento senza dolore negli individui con disturbi associati al colpo di frusta.

Una meta-analisi di 53 studi ha dimostrato l’utilità del rilassamento e delle terapie di biofeedback elettromiografiche nella gestione del mal di testa di tipo tensivo.

In tale scenario, le terapie manuali mirate a ridurre gli input nocicettivi periferici svolgono anche un ruolo importante nella gestione della sensibilizzazione centrale in questi pazienti. Ad esempio, poiché i punti trigger attivi sono correlati alla sensibilizzazione centrale in pazienti con cefalea di tipo tensivo, sono anche necessarie terapie manuali mirate alla muscolatura appropriata. Si suggerisce che i muscoli specifici possono essere più rilevanti per il decorso clinico della cefalea di tipo tensivo piuttosto che per il numero di punti trigger attivi. In linea con questa ipotesi, alcuni studi hanno dimostrato che i punti trigger attivi nei muscoli suboccipitali e temporali erano correlati a una maggiore gravità dei parametri clinici della cefalea. Inoltre, Ashinaet al. hanno dimostrato che la sensibilità al dolore è più elevata nei muscoli della spalla e del collo, ad esempio nel trapezio superiore, rispetto ad altri, cioè il tibiale anteriore. Infatti, la gestione dei tessuti muscolari in pazienti con sensibilizzazione centrale è supportata da ricerche che suggeriscono che il trattamento del punto trigger induce effetti anti-nocicettivi segmentali, mentre altri hanno proposto che la terapia sul trigger point diminuisse l’ipersensibilità a pressione in zone distanti dal dolore suggerendo un effetto anti-nocicettivo generalizzato.

Conclusioni

Le prove scientifiche relative all’efficacia delle terapie manuali nel mal di testa sono controverse. Esistono anche prove a sostegno della presenza di meccanismi di sensibilizzazione periferica e centrale nel mal di testa di tipo tensivo e cervicogenico. I medici dovrebbero essere consapevoli dell’uso di strategie terapeutiche, basate sulla terapia del dolore nocicettivo, che esercitano un effetto modulante sul sistema nervoso centrale per la gestione dei pazienti con cefalea cronica.

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