Artrosi trapeziometacarpale: fisioterapia o chirurgia?

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Introduzione

L’artrosi trapeziometacarpale (TMC), o artrosi dell’articolazione basale del pollice, è la seconda malattia degenerativa delle articolazioni più comune della mano. Le donne in età post-menopausa, di mezza età e anziane sono le più colpite. L’OA primaria è solitamente idiopatica, tuttavia i lavori che comportano l’uso ripetitivo del pollice sono più spesso associati ad artrosi della TMC e meno frequentemente associati all’artrite reumatoide o al trauma. Anche il possibile ruolo dell’obesità in una mano OA è ben noto e deve essere incluso nell’elenco dei fattori di rischio.

L’artrosi trapeziometacarpale è spesso una condizione disabilitante a causa del dolore e della contrattura dell’adduzione con il restringimento del primo spazio digitale che compromette il pizzicamento e la presa. Essendo strumentale all’opposizione del pollice, l’OA dell’articolazione trapeziometacarpale altera sia la cinematica del primo raggio digitale sia il funzionamento complessivo della mano. Diversi gradi di OA e l’intensità del dolore aiutano il medico a decidere se optare per un trattamento conservativo o un trattamento chirurgico. La terapia conservativa di un’artrosi trapeziometacarpale ha lo scopo di alleviare il dolore mentre ripristina la forza del pollice ed è generalmente prescritta in pazienti che soffrono di artrosi all’articolazione basale o prima della ricostruzione chirurgica dell’articolazione, indicata in stadi artrosici più avanzati. La gestione dell’artrosi all’articolazione TMC può essere sviluppata in diversi modi con l’applicazione locale di calore, esercizi di movimento e rinforzo muscolare. Molti medici suggeriscono anche iniezioni intra-articolari di farmaci come corticosteroidi, acido ialuronico o PRP. La splintazione dell’articolazione è stata anche proposta come una parte importante della gestione conservativa dell’articolazione in caso di artrosi.

Questo studio intendeva confrontare due gruppi di pazienti affetti da stadi iniziali di artrosi dell’articolazione trapeziometacarpale trattati con fisioterapia o con iniezione intra-articolare corticoidea. Entrambi i trattamenti sono stati seguiti da un periodo di splint articolare. Gli Autori riportano i risultati clinici, per supportare e verificare trattamenti non chirurgici per la gestione di questa frequente malattia degenerativa della mano.

Materiali e metodi

Si tratta di uno studio aperto approvato dal comitato etico locale condotto tra gennaio 2015 e marzo 2016. Lo studio è stato condotto secondo gli standard internazionali e secondo quanto richiesto dalla rivista, rispettando gli standard etici richiesti.

Criterio di inclusione

Sono stati considerati per questo studio i pazienti che presentavano un artrosi primaria dell’articolazione TMC con uno stadio radiografico Eaton-Littler da 1 a 2 e con dolore. Come è noto, la classificazione di Eaton-Littler è una valutazione radiografica utilizzata per definire la gravità dell’artrosi dell’articolazione basale.

La selezione dei pazienti era basata su una valutazione clinica che includeva dolore isolato alla base del primo metacarpo, dolorabilità sull’articolazione trapeziometacarpale, un risultato positivo del test di macinatura e una valutazione radiografica comprendente le viste antero-posteriore e laterale dell’articolazione TMC documentate con radiografie recenti (< 6 mesi prima). I pazienti affetti da artrite reumatoide o dalle sequele di trauma sono stati esclusi dallo studio; sono stati esclusi anche i pazienti sottoposti a recenti trattamenti per artrosi trapeziometacarpale e soggetti che hanno ricevuto iniezioni precedenti.

Popolazione dello studio

I pazienti sono stati esaminati nel reparto di ambulatorio di ortopedia e chirurgia della mano della Facoltà di Medicina dell’Università Cattolica, Roma, Italia. Tutti i potenziali candidati, affetti da dolore sul lato radiale del carpo, sono stati indicati ed esaminati da un chirurgo della mano. I pazienti che hanno soddisfatto i criteri precedentemente stabiliti, sono stati selezionati per lo studio. Sessantanove pazienti sono stati reclutati consecutivamente in un anno. Tutti presentavano una dolorosa artrosi trapeziometacarpale  primaria con uno stadio radiografico Eaton-Littler da 1 a 2. Ai pazienti sono stati proposti due tipi di trattamento: dieci sessioni di fisioterapia seguite da quattro settimane di protezione articolare mediante splintaggio, o un’iniezione intra-articolare di corticosteroide, seguita entro quattro settimane di splintaggio. Del gruppo iniziale, 40 pazienti hanno scelto il programma di fisioterapia, 29 il trattamento di iniezione articolare. I primi 25 pazienti che hanno scelto la fisioterapia sono stati selezionati per lo studio come gruppo P , i primi 25 pazienti che hanno scelto l’iniezione di corticoidi sono stati scelti come gruppo C . Anche i pazienti rimanenti hanno ricevuto un trattamento, ma non sono stati inclusi nello studio. Tre casi (2 del gruppo P e 1 del gruppo C ) sono stati persi per il follow-up e sostituiti da altri tre casi consecutivi ( figura 1 ).

Al momento del primo esame, tra i 50 selezionati per lo studio, 19 pazienti presentavano uno stadio Eaton-Littler 1 e 31 pazienti allo stadio 2. In 21 casi l’OA dell’articolazione TMC interessava entrambe le mani, ma il dolore era più intenso sul lato dominante. L’insorgenza dei sintomi variava tra 5 e 26 mesi prima del trattamento (con un periodo medio di 9 +/- 22 mesi). Le donne hanno prevalso nella distribuzione del sesso (41 donne contro 9 uomini). L’età media era di 62 anni +/- 6 DS (range 44-76) ( Tabella I ). Tutti i pazienti hanno firmato un consenso informato scritto per partecipare allo studio.

Trattamento

Gruppo P : il piano di assistenza includeva 10 sessioni di fisioterapia con un terapista della mano, dal lunedì al venerdì per due settimane. Una sessione di fisioterapia (30-40 minuti ciascuna) comprendeva sia l’applicazione dell’agente fisico che l’esercizio terapeutico. L’applicazione del calore (paraffina e impacco caldo) è stata seguita dalla mobilizzazione passiva e attiva dell’articolazione TMC, dalla massoterapia e dallo stiramento della prima metacarpo-falangea. Durante la visita iniziale è stata applicata una stecca termoplastica su misura modificata con spica (con il primo metacarpo posizionato in leggera abduzione e pollice libero nella metacarpo-falangea e nell’articolazione inter-falangea) ( Fig. 2 ).

Gruppo C : i pazienti sono stati trattati in un intervento ambulatoriale. La pelle delle mani è stata disinfettata con soluzione antisettica topica betadina (10% povidone-iodio). I pollici dell’articolazione TMC dei pazienti sono stati manipolati manualmente. L’iniezione è stata data con un ago calibro 25, dorsale ai tendini del muscolo abduttore ed estensore breve del pollice. L’ago è stato posizionato in modo da scivolare fino alla base del primo metacarpo e avanzato per perforare la capsula articolare ( Fig. 3). Lo stesso medico (il primo autore LR) ha eseguito tutte le iniezioni. Il metilprednisolone acetato (40 mg / 1 ml) (che è il corticosteroide comunemente usato in ospedale per queste patologie) e la lidocaina (10 mg) è stata iniettata fino a quando l’articolazione era piena. La mano è stata quindi posizionata in un’analoga stecca termoplastica su misura.

Cura post-trattamento

I pazienti sono stati istruiti a mantenere lo splint a tempo pieno per quattro settimane in modo da evitare stress meccanici all’articolazione TMC e promuovere la soluzione dell’infiammazione e del dolore. Dopo questo periodo, sono stati istruiti riguardo alle attività manuali che avevano bisogno di evitare in modo da impedire la ricaduta del dolore nell’articolazione TMC; questi includevano una forte presa, uno squilibrio tra il movimento e il riposo articolare, l’esposizione delle articolazioni delle dita alle vibrazioni e l’uso dell’articolazione in un piano instabile.

Valutazione funzionale

Ogni paziente ha ricevuto una valutazione soggettiva per:

1. dolore alle articolazioni trapeziometacarpale e limitazione delle attività a quattro gradi: a. nessun dolore o restrizione, b. lieve dolore con l’uso e qualche restrizione, c. dolore a riposo con qualche restrizione, d. dolore a riposo con grave restrizione;

2. funzionamento nelle attività di vita quotidiana, tramite un questionario per disabilità di braccio, spalla e mano (DASH);

3. soddisfazione complessiva del trattamento, su una scala da 1 a 10 (1 = totalmente insoddisfatto e 10 = completamente soddisfatto) a 12 mesi.

Una valutazione obiettiva è stata fatta per valutare la forza di pizzicamento nel movimento di apertura con una chiave, registrata in chilogrammi da un misuratore di pizzico di Preston ( Fig. 4 ). Le valutazioni sono state eseguite in quattro fasi: appena prima del trattamento, poi a 2, 6 e 12 mesi. Gli stessi medici (il secondo autore AM) si sono presi cura di tutte queste valutazioni. Sono state registrate anche le complicanze a seguito delle terapie.

Analisi statistica

Tutti i dati sono stati inizialmente inseriti in un database Excel (Microsoft, Redmond, Washington-Stati Uniti) e l’analisi è stata eseguita utilizzando il pacchetto statistico per le scienze sociali di Windows, versione 13.0 (SPSS, Chicago, Illinois, USA). La statistica descrittiva consisteva nella media ± deviazione standard (SD) per il parametro con distribuzioni gaussiane (dopo la conferma con gli istogrammi e il test di Kolgomorov-Smirnov). Le variabili di confronto nel tempo (pretrattamento, 2 mesi, 6 mesi, 12 mesi) sono state eseguite con l’ANOVA per misure ripetute o Kruskal-Wallis (gruppi> 2) o Mann-Whitney (gruppi = 2) per variabili non parametriche e il Chi -Square test o Fisher esatto test (se le celle <5) per le variabili categoriali. il valore p <0,05 è stato considerato statisticamente significativo.

Risultati

Gruppo P : prima del trattamento sono stati registrati 21 pazienti con dolore lieve con l’uso e 4 pazienti con dolore a riposo e restrizione funzionale. Tra due e sei mesi, 16 pazienti non hanno riportato dolore o restrizioni. Un anno dopo il trattamento, solo un paziente ha lamentato dolore a riposo, mentre 14 hanno riportato occasionali lievi dolori causando restrizioni limitate. In 10 casi il dolore era ancora assente a distante di un anno: questo valore è statisticamente significativo rispetto al gruppo C.

Gruppo C : prima del trattamento, 18 pazienti hanno riportato dolore lieve con l’uso e 7 hanno riferito dolore a riposo e restrizione funzionale. A due mesi, 20 pazienti non hanno riportato dolore o restrizioni. Il risultato è diminuito a sei mesi e, ad un anno, 17 pazienti hanno riportato alcune restrizioni a causa del dolore con l’uso e 6 pazienti hanno lamentato dolore a riposo.

Funzione nelle attività della vita quotidiana ( Tab. II , riquadro B)

Gruppo P : valutazione soggettiva della disabilità funzionale nelle attività di vita quotidiana al pre-trattamento pari a un punteggio medio di DASH di 8,2. Sei mesi dopo la terapia, il punteggio medio di DASH è diminuito progressivamente a 4,1, poi ad un anno è aumentato a 7,2 ( Fig. 5 ).

Gruppo C: il gruppo ha ottenuto un DASH medio di 10,8 pre-trattamento. Due mesi dopo il trattamento con iniezione di corticoide e splintaggio, punteggio medio di DASH abbassato in modo statisticamente significativo ( p <0,05) a 3,8; poi aumentato a 5.3 a sei mesi e 8.6 un anno dopo il trattamento.

Soddisfazione generale a un anno

Gruppo P : il gruppo ha totalizzato un punteggio medio di 8,2 nella soddisfazione complessiva.

Gruppo C: il gruppo ha totalizzato un punteggio medio di 6,8 nella soddisfazione complessiva.

Forza di presa ( Tab. II , pannello C)

Gruppo P : il gruppo è migliorato da un valore medio di 4,6 kg ad un risultato massimo di 5,8 kg a sei mesi, fino a un rapporto finale di 5,2 kg ad un anno.

Gruppo C: il gruppo è migliorato da un valore medio di 4,3 kg ad un risultato massimo di 5,4 kg a due mesi, a 4,8 kg ad un anno ( Fig. 6 ).

Conclusione

I risultati ottenuti in questo studio suggeriscono che entrambe le misure sono efficaci come trattamenti temporanei per un artrosi dell’articolazione trapeziometacarpale. La soddisfazione del paziente è stata valutata positivamente dopo entrambe le procedure. Gli obiettivi erano di fornire una mobilità temporanea e un pollice senza dolore e questi sono stati raggiunti in entrambi i gruppi.

Lo studio ha quindi dimostrato che i pazienti trattati con iniezione di corticosteroidi raggiungevano, in media, un rapido miglioramento del dolore e della forza sebbene questi risultati fossero di breve durata e i pazienti del gruppo C ritornassero ai livelli precedenti il ​​trattamento dopo un anno. D’altra parte, i pazienti trattati con applicazione di calore, mobilizzazione passiva e attiva dell’articolazione artrosica, terapia di massaggio e stretching hanno manifestato un miglioramento graduale dei sintomi. Tuttavia, sebbene i pazienti del gruppo P abbiano ottenuto un DASH finale simile a quelli trattati con l’infiltrazione, il loro sollievo dal dolore, in media, è durato più a lungo.

English Abstract

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