Fisioterapia per distorsione della caviglia.

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INTRODUZIONE

Le distorsioni laterali della caviglia sono le lesioni muscoloscheletriche più comuni nelle popolazioni fisicamente attive. Anche i tassi di incidenza nella popolazione generale sono elevati, con una stima di 5-7 infortuni ogni 1000 persone all’anno. Oltre il 40% dei pazienti non riesce a riprendersi a causa di dolore persistente, lesioni ricorrenti e instabilità. Questi sintomi, che sono caratteristici di instabilità cronica della caviglia, determinano vincoli a lungo termine a livelli di attività fisica e ciò potrebbe essere un mediatore chiave per l’insorgenza dell’artrosi post-traumatica. Nonostante questo, molti pazienti considerano le distorsioni della caviglia innocue e meno della metà cercano cure mediche formali. Ciò si verifica in genere in una struttura di assistenza di emergenza e si basa sulla consulenza per l’autogestione. Mentre la riabilitazione supervisionata rappresenta un approccio più completo, vi sono continue polemiche sul suo rapporto costi-benefici.

Lo studio randomizzato controllato da Brison e colleghi è uno dei più grandi per valutare i benefici terapeutici della fisioterapia supervisionata dopo una distorsione acuta della caviglia. Gli autori hanno reclutato 503 pazienti, di età compresa tra i 16 e i 79 anni, che presentavano distorsioni della caviglia lievi o moderate, recatisi in due strutture per l’assistenza acuta in Canada. I partecipanti sono stati randomizzati a ricevere le cure abituali (basate sulla protezione, il riposo, il ghiaccio, la compressione e l’elevazione) o la cura abituale più un regime di riabilitazione supervisionato (fisioterapia per distorsione della caviglia). La funzionalità della caviglia riportata dai pazienti, la recidiva, le misure cliniche e le valutazioni di resistenza alla caviglia in laboratorio sono state registrate a uno, tre e sei mesi. La stratificazione è stata utilizzata per garantire che la funzione di base fosse simile in tutti i gruppi di intervento e la conservazione è stata dell’80% al follow-up di sei mesi.

I risultati hanno mostrato poche differenze tra i gruppi, suggerendo che l’aggiunta della riabilitazione supervisionata alle cure abituali porti ad un piccolo beneficio clinico. Questo è in conflitto con la base delle prove correnti. In una recente meta-analisi, i dati aggregati di 23 studi randomizzati controllati che coinvolgono partecipanti con una storia di distorsioni della caviglia hanno riscontrato che gli esercizi riabilitativi erano associati a significativi miglioramenti nella funzione auto-segnalata e alla riduzione del rischio di lesioni ricorrenti. Le analisi di sensibilità suggerivano che il rischio di lesioni ricorrenti era più basso negli studi che utilizzavano una durata cumulativa più elevata dell’esercizio terapeutico (più di 900 minuti). Brison e colleghi hanno utilizzato un massimo di sette interventi di 30 minuti di esercizio supervisionato (totale 210 minuti), che, sebbene integrato ad un regime di esercizi domiciliari, potrebbero essere una “dose inferiore” rispetto ad altri studi.

I pazienti e gli operatori dovrebbero anche considerare che molti altri parametri della dose di esercizio possono influenzare il successo del trattamento. La manipolazione della grandezza, della natura, dell’intensità e della frequenza dell’esercizio può avere effetti profondi sulla struttura e sulla funzione del sistema neuromuscoloscheletrico. I dettagli importanti di questi parametri, tuttavia, spesso mancano dalle prove di trattamenti fisici per una distorsione della caviglia, rendendo difficile ai lettori giudicare l’adeguatezza clinica degli interventi di prova. Una limitazione correlata è che la maggior parte degli interventi di esercizio per la distorsione laterale della caviglia tendono a concentrarsi interamente sull’articolazione della caviglia. Ma c’è una crescente evidenza che queste distorsioni influenzano anche i modelli di movimento nelle articolazioni prossimali alla caviglia, come il ginocchio, l’anca e la colonna. Visto che molti di questi deficit di movimento sono implicati nello sviluppo di problemi a lungo termine, come l’instabilità cronica della caviglia, v’è un urgente bisogno tra i professionisti e i ricercatori di diversificare l’esercizio e il trattamento al di là della fisioterapia per distorsione della caviglia.

Una scoperta interessante è stata che poco meno del 60% (299/503) dei partecipanti ha riportato un precedente infortunio alla caviglia all’inizio dello studio. Ciò evidenzia ulteriormente la propensione ad una scarsa ripresa dopo una distorsione laterale della caviglia e l’alto tasso di recidiva. La lesione ricorrente è un sintomo caratteristico dell’instabilità cronica della caviglia, una variabile potenzialmente importante che modifica l’efficacia dell’esercizio terapeutico. Solo un piccolo numero di studi ha controllato con successo gli eventuali effetti dell’instabilità cronica limitando il reclutamento ai partecipanti con una prima distorsione alla caviglia. I futuri ricercatori potrebbero utilmente dare la priorità a questo elemento del design di prova.

Questo nuovo studio randomizzato è un’aggiunta importante alla base delle prove. I suoi punti di forza includono un design robusto che incorpora un’adeguata randomizzazione, occultamento dell’allocazione e valutazione cieca dei risultati. La ricerca futura, tuttavia, deve fare di più per identificare la dose ottimale e l’intensità dell’esercizio terapeutico nella gestione della distorsione laterale della caviglia lieve o moderata.

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