Lesione del coracobrachiale.

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INTRODUZIONE

Il tendine del muscolo sottoscapolare è spesso a rischio di strappo con lussazione della spalla anteriore in una grande percentuale di pazienti di mezza età e anziani. Diversi rapporti descrivono inoltre la lussazione mediale del capo lungo del bicipite sia con che senza patologia concomitante della cuffia dei rotatori. Al contrario, la lesione del tendine del muscolo coracobrachiale è stata raramente descritta durante la dislocazione traumatica della spalla. Quando la sua rottura è stata segnalata, la posizione della lesione era all’interno del ventre muscolare o dell’inserzione distale all’omero, piuttosto che all’origine tendinea sulla coracoide. Secondo le conoscenze degli autori, non ci sono segnalazioni che descrivono una combinazione di fratture prossimali del coracobrachiale e del tendine sottoscapolare con dislocazione mediale del capo lungo del tendine del bicipite durante la lussazione traumatica anteriore della spalla. Gli autori riportano una donna di 57 anni che ha subito questa lesione dopo una caduta a bassa energia.

CASO CLINICO

Una donna di 57 anni, destro dominante ha subito una lussazione anteriore traumatica della spalla sinistra dopo una caduta da un’altezza in piedi sulla mano sinistra tesa. All’arrivo in ospedale, la spalla sinistra si era ridotta spontaneamente e le radiografie non mostravano fratture o persistente dislocazione. Si è recata alla clinica ortopedica 6 giorni dopo l’esame per ulteriori valutazioni e trattamenti. La sua lamentela principale al momento della presentazione era un dolore moderato (4/10 di gravità) che interrompeva il sonno e non rispondeva agli antinfiammatori non steroidei orali. Inoltre lamentava una significativa perdita funzionale della spalla sinistra causando difficoltà nelle attività della vita quotidiana.

L’esame obiettivo ha rivelato ecchimosi diffusa sulla spalla sinistra anteriormente e sul braccio [ Figura 1 ]. Lo stato neurovascolare era intatto. In modo attivo, il paziente aveva solo 130° di elevazione in avanti nel piano scapolare (FE), 70° di rotazione esterna (ER) con il braccio sul lato e rotazione interna (IR) in L4. Il test di Yergason, il Belly Press test e il Hug Bear test sono stati positivi. C’era un’apprezzabile dolorabilità alla coracoide con la palpazione, una linea articolare anteriore significativa e una dolorabilità nel solco bicipitale. L’imaging radiografico ha dimostrato una ridotta articolazione gleno-omerale su punti antero-posteriore (AP), scapolare e ascellare della spalla sinistra. Sulla vista ascellare e AP, sono state notate una piccola lesione di Hill-Sachs e una discutibile frattura da avulsione della tuberosità.

La diagnosi di lavoro dopo la storia iniziale e l’esame era che il dolore alla spalla sinistra del paziente era dovuto a una lesione della cuffia dei rotatori o a una frattura occulta come suggerito dalle radiografie iniziali. La successiva risonanza magnetica della spalla sinistra (MRI) ha dimostrato una rottura del tendine coracobrachiale a tutto spessore dalla coracoide con retrazione mediale e distale, una lesione a tutto spessore con retrazione mediale sullo sfondo di tendinopatia sottoscapolare grave e lussazione mediale intrarticolare del tendine del capo lungo del bicipite [ Figura 2 ]. È stata nuovamente apprezzata una piccola lesione di Hill-Sachs. Data questa costellazione di lesioni, è stato raccomandato un trattamento chirurgico.

Due settimane dopo l’intervento, il paziente è stato portato in sala operatoria, posto in una sedia a sdraio, ed esaminato in anestesia. Sono stati dimostrati un carico anteriore 2+ e spostamento, 1+ solco e 1+ carico posteriore e spostamento. Inizialmente, l’artroscopia diagnostica è stata eseguita per confermare i risultati della risonanza magnetica preoperatoria. È stato osservato che il capo lungo del tendine del bicipite era dislocato medialmente dalla doccia bicipitale nell’intervallo dei rotatori a causa dello strappo del tendine del sottoscapolare [Figura 3 ]. Il labbro antero-inferiore ha dimostrato un danno [ Figura 3c ]. Sono state eseguite una tenotomia del bicipite per via artroscopica, una sinovectomia parziale e un debridement articolare gleno-omerale limitato. L’artroscopio è stato poi rimosso.

È stata eseguita un’incisione e un approccio delto-pettorale standard. Il coracobrachiale è stato identificato, lacerato e ritrattato distalmente. Una dissezione più profonda ha rivelato che il sottoscapolare si era strappato e si era ritirato interamente dalla tuberosità minore di circa 3 cm medialmente, insieme alla capsula anteriore e un frammento di osso di tuberosità minore (3 mm × 3 mm × 15 mm) [ Figura 4a]. Questa avulsione a manica, costituita principalmente dal tendine del sottoscapolare e dalla piccola tuberosità, è stata riparata principalmente con una tecnica equivalente transossea a doppia fila. Due ancoraggi di sutura Twinfix da 2,5 mm a doppio carico in polietereterchetone (PEEK) (Smith and Nephew, Andover, MA, USA) sono stati collocati lungo l’aspetto mediale dell’impronta della tuberosità; due ancoraggi da 4.75 mm PEEK SwivelLock (Arthrex, Naples, FL, USA) sono stati posizionati lungo l’aspetto laterale della tuberosità minore, distanziati di circa 2 cm l’uno dall’altro, utilizzando una tecnica standard a ponte di sutura [Figura 4b]. Sono stati stabiliti quattro punti di ancoraggio a fila mediana e una sutura da ciascun nodo è stata ancorata negli ancoraggi di fila laterale superiore e inferiore, rispettivamente, in modo incrociato. Il capo lungo del tendine del bicipite era piuttosto attenuato con cicatrici parziali all’interno del solco intertubercolare. Pertanto, la tenodesi dei tessuti molli è stata eseguita con diverse suture orizzontali utilizzando Ethibond n. 2 (Ethicon, Cincinnati, OH, USA) al tendine principale del pettorale e al periostio nell’aspetto inferiore del solco bicipitale.

Il capo breve del tendine bicipite era intatto all’origine sulla coracoide. Tuttavia, il tendine del coracobrachiale lacerato è stato identificato distale, superficiale e mediale rispetto al capo breve intatto. È stato mobilizzato e una tenodesi dei tessuti molli è stata eseguita sul margine laterale del capo breve del tendine bicipite. Numerosi punti di sutura (Ethibond n. 2) e un punto di frusta da baseball funzionante sono stati posizionati per stabilire e rinforzare la riparazione [ Figura 5 ]. La riparazione era stabile alla flessione e all’estensione del braccio e del gomito.

Il paziente ha fatto bene il postoperatorio, con miglioramenti del dolore con la fisioterapia. Al follow-up di 1 mese, l’esame ha rivelato un range di movimento attivo-assistito a 85 ° di FE con minimo disagio. Aveva 30° di ER indolore. Un tutore con bretella in abduzione è stata utilizzata per 5 settimane e da sola per altre 2 settimane. Due mesi dopo l’intervento, il paziente aveva 110° di FE attivo e 150° passivo e 35° di ER. Tre mesi dopo l’intervento chirurgico, il paziente era privo di dolore nella spalla operata e percepiva soggettivamente il “75% del normale”. A 4 mesi di follow-up, aveva ottenuto 150° di FE attiva, 45° di ER, IR a T10 e 5/5 di forza al muscolo sottoscapolare nella spalla sinistra, ed è stata dimessa dalla fisioterapia senza dolore con la transizione a una casa programma di esercizi. A 5 mesi dall’intervento, aveva 155° di FE attiva, 55° di ER e IR a T10. Al follow-up finale di 6 mesi, era ancora senza dolore e aveva ottenuto 160° di FE attivo, 45° di ER, IR a T8, 5/5 sottoscapolare e 5/5 di forza bicipitale. Le scale di punteggio sono migliorate dal seguente follow-up preoperatorio a 6 mesi: American Shoulder and Elbow Surgeons, 53.33-98.33; costante (valutazione soggettiva della spalla), da 10 a 100; dolore visivo analogico in scala, 4-0. Il punteggio DASH era 5.

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