Sindrome del conflitto subacromiale.

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Introduzione

La sindrome del conflitto subacromiale (SIS) è una sindrome clinica più frequentemente attribuita a pazienti che presentano dolore alla spalla. La sindrome del conflitto subacromiale è una sindrome che comprende uno spettro di patologie subacromiali che vanno dalla borsite, alla tendinosi della cuffia dei rotatori e alle lesioni parziali che portano alla lacerazione a tutto spessore della cuffia dei rotatori. Luime et al. stimano la prevalenza dei problemi di spalla nella regione del 7-34% e circa 14,7 nuovi casi su 1000 pazienti all’anno osservati nelle cliniche. Di questi, la SIS è la diagnosi più comune riportata per un massimo di due terzi di tutti i dolori alla spalla.

Lo spazio subacromiale è compreso inferiormente dalla testa dell’omero e superiormente dal legamento coracoacromiale (CAL), dal processo coracoideo e dalla parte inferiore del terzo anteriore dell’acromion. Queste tre strutture formano l’arco coracoacromiale [Figura 1a]. Radiologicamente, lo spazio medio tra l’acromion e la testa dell’omero è tra 10 e 15 mm. Le strutture in questo spazio includono la borsa subacromiale, i tendini della cuffia dei rotatori, il capo lungo del muscolo bicipite brachiale e il CAL. Qualsiasi cambiamento dovuto a traumi o degenerazione di queste strutture può portare ad una sindrome da conflitto.

Considerando la prevalenza di questa sindrome, questo articolo si propone di discutere gli aspetti storici, le teorie dietro la patologia della sindrome del conflitto subacromiale, descrivere la storia saliente e le scoperte in ambito di esame fisico, analisi delle varie indagini e la gestione delle patologie comprese da questa sindrome.

Aspetti storici

Quando si discute dei concetti attuali, è importante avere la prospettiva storica della condizione per comprendere l’evoluzione della gestione della condizione. La prima letteratura disponibile sul dolore alla spalla è in francese, dove Duplay parla della “periartrite” che si concentra sulla malattia gleno-omerale. Si ritiene che probabilmente stava parlando di osteoartrite o spalla congelata. La prima letteratura inglese viene dalla serie di Codman nei primi anni del 20° secolo. Ha attirato l’attenzione sulla borsa e sui tendini della cuffia dei rotatori, sebbene si ritenesse che la condizione fosse traumatica. Meyer, tuttavia, riteneva che la condizione fosse dovuta ad “attrito” in cui i tendini della cuffia dei rotatori e il capo lungo del bicipite erano intrappolati tra l’acromion e la testa dell’omero.

Teorie: estrinseche contro intrinseche

Secondo Neer, il processo di conflitto può essere suddiviso in tre fasi distinte. Lo stadio I del processo è definito come edema ed emorragia della borsa subacromiale, spesso in pazienti di età inferiore ai 25 anni. Il conflitto dello stadio II è quando si sono sviluppati cambiamenti irreversibili e sono rappresentati da tendiniti e fibrosi dei tendini della cuffia dei rotatori, osservati in pazienti di età compresa tra 25 e 40 anni. Si dice che il conflitto di fase III si verifichi quando ci sono cambiamenti cronici come le lesioni della cuffia dei rotatori, comuni nei pazienti di età superiore ai 40 anni.

Due principali teorie dominano le controversie che circondano l’eziologia della malattia della cuffia dei rotatori e la sua relazione con la sindrome del conflitto subacromiale.

Compressione estrinseca

La teoria estrinseca suggerisce una causa esterna per la sindrome del conflitto subacromiale. Si ritiene che diversi processi degenerativi si traducano nella sindrome del conflitto subacromiale. Anche la tensione del CAL sul suo punto di inserzione sull’acromion è stata postulata per provocare speroni indotti dallo stress sul lato inferiore dell’acromion, contribuendo alla sindrome. Il CAL può anche causare la formazione di speroni sotto l’acromion secondo la legge di deformazione di Wolff e può causare un ispessimento e successivamente causare una potenziale riduzione dello spazio subacromiale. Variazioni nella morfologia dell’acromion sono state anche associate a questa teoria. Questo è stato riportato nel 1986 dove tre distinte forme [ Figure1b – d] sono state identificate: il tipo I era un acromion piatto, il Tipo II era curvo e il Tipo III era uncinato. Diversi studi precedenti sembravano suggerire una maggiore incidenza di lesioni della cuffia dei rotatori in pazienti con acromion di tipo III, ma studi più recenti non sono stati in grado di mostrare una forte relazione tra i due. Gill et al. proseguirono suggerendo che l’acromion di tipo III era più probabile che fosse un fenomeno degenerativo piuttosto che una variazione congenita. Gli osteofiti dell’osteoartrosi dell’articolazione acromioclavicolare possono determinare una riduzione dello spazio subacromiale.

Neer e Marberry sfidarono i primi sostenitori della teoria estrinseca a suggerire che l’acromion laterale fosse la fonte di un conflitto esterno, e il trattamento con acromionectomia laterale o totale non era necessario e causava lesioni al deltoide. Il suo lavoro successivo su 100 cadaveri portò all’ipotesi che l’aspetto anteriore della superficie inferiore dell’acromion era la fonte di un conflitto esterno.

Una volta che il dolore insorge, si pensa che si verifichi una disfunzione della muscolatura della cuffia dei rotatori e questo si traduce in un circolo vizioso di dolore che causa un’ulteriore disfunzione che a sua volta riduce l’efficienza della cuffia dei rotatori per deprimere la testa dell’omero. L’effetto netto di questo è una distanza ridotta tra la cuffia dei rotatori e l’acromion.

Degenerazione intrinseca

Diversi studi prospettici ben disegnati hanno identificato un modello di crescente incidenza della rottura della cuffia dei rotatori con l’avanzare dell’età mentre l’incidenza della degenerazione acromiale no. I risultati di questi studi si correlarono bene con la teoria proposta dallo studio cadaverico di Lohr e Uhthoff. Nel loro studio su 18 cadaveri umani, hanno identificato un’area di ipovascolarizzazione all’interno del tendine del sovraspinato e in particolare sulla superficie articolare del tendine.

Questa area di ipovascolarità degenera con l’età e altre comorbidità con effetti vascolari associati. I cambiamenti fibrotici al tendine sottostante riducono la sua resistenza alla trazione e l’effetto netto è la ridotta capacità del tendine di prevenire una migrazione superiore dell’omero. L’effetto netto di questa degenerazione tendinea è un assottigliamento del tendine e la riduzione dello spazio subacromiale.

Abstract

La sindrome del conflitto subacromiale (SIS) è una causa molto comune di dolore alla spalla nei giovani adulti. Può causare dolore debilitante, disfunzione e influenza le attività della vita quotidiana. Rappresenta uno spettro di patologie che vanno dalla borsite alla tendinopatia della cuffia dei rotatori che può portare alla rottura degenerativa della cuffia dei rotatori. Varie teorie e concetti sono stati descritti ed è ancora oggetto di dibattito. Tuttavia, la maggior parte degli studi pubblicati suggerisce che sia i fattori estrinseci che quelli intrinseci hanno un ruolo nello sviluppo della SIS. La gestione è controversa poiché sia ​​i trattamenti conservativi che quelli invasivi hanno dimostrato di fornire buoni risultati. Questo articolo si propone di fornire una rassegna completa dei concetti attuali sulla patogenesi, eziologie, diagnosi clinica ed uso appropriato delle indagini strumentali.

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